疾病概述与诊断
糖尿病肾病因国家、地区而异，在大部分西方国家，糖尿病已成为终末期肾病的主要原因。中国糖尿病肾病在终末期肾病（ESDR）患者中占16.4%。无论是1型还是2型糖尿病，30%～40%的患者可出现肾脏损害，而2型糖尿病中约5%的患者在确诊糖尿病时就已存在糖尿病肾病。
2007年美国肾脏病基金会在K/DOQI指南中提出，将由糖尿病导致的慢性肾脏病（CKD）命名为糖尿病肾脏疾病（DKD）。DKD既往称糖尿病肾病（DN）。2014年美国糖尿病学会与美国肾脏病基金会（NKF）达成共识，认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于60ml·min-1·（1.73m2）-1和（或）尿白蛋白/肌酐比值（UACR）高于30 mg/g持续超过3个月。DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等。
（一）诊断
1.糖尿病肾病的症状：糖尿病肾病临床上以持续性白蛋白尿和（或）GFR进行性下降为主要特征，可进展为ESRD，表现为不同程度蛋白尿及肾功能的进行性减退，具体症状为泡沫尿、水肿、高血压、乏力、面色苍白，患者还逐渐出现周围神经病变、视网膜病变、心血管系统等的症状。值得注意的是，糖尿病患者合并的肾脏损害，除DKD外尚可能由其他非糖尿病肾病（NDKD）引起，因此，糖尿病合并肾脏损害不一定都是DKD。另外，也有部分DKD患者同时合并NDKD，应注意临床鉴别。
2.糖尿病肾病的诊断要点：在明确糖尿病作为肾损害的病因并排除其他原因引起慢性肾脏病的情况下，至少具备下列一项者可诊断为糖尿病肾病：①排除干扰因素的情况下，在3～6个月内的3次检测中至少2次UACR≥30mg/g或UAER≥30 mg/24 h（≥20 ug/min）；②eGFR＜60 ml·min-1·（1.73 m2）-1持续3个月以上；③肾活检符合DKD的病理改变。
糖尿病发生肾损害而伴有以下任一情况时，需考虑非糖尿病性肾脏病的可能性，当出现以下①～④中的情况时，应当进行肾活检以明确诊断：①1型糖尿病病程较短（＜10年）或未合并糖尿病性视网膜病；②eGFR迅速下降；③尿白蛋白迅速增加或出现肾病综合征；④出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等）；⑤顽固性高血压；⑥合并其他系统性疾病的症状或体征；⑦给予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗后2～3个月内eGFR下降＞30%；⑧肾脏超声发现异常。
3.糖尿病肾病的临床分期：糖尿病肾病的临床分期见表7-1-1。
表7-1-1 糖尿病肾病临床分期
（续表）
注：GFR：肾小球滤过率；ACR：尿微量白蛋白与肌酐比值。
（二）鉴别诊断
1.原发性肾病综合征：主要表现为大量蛋白尿、低血浆白蛋白、高脂血症和水肿，常无糖尿病病史，可以此与糖尿病肾病鉴别诊断。
2.高血压肾病：高血压病史后多年，逐渐出现泡沫尿、夜尿增多、水肿等症状，眼底改变为高血压眼底损伤，可帮助鉴别诊断。
3.过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，有典型的皮肤皮疹，可伴关节痛、腹痛及黑便，与糖尿病肾病症状相似的是可出现血尿、蛋白尿症状，但一般是在皮疹出现后发生，糖尿病肾病一般无皮疹症状，可根据典型皮疹症状鉴别诊断。