三、治疗

1.降糖治疗

糖尿病患者（尤其2型糖尿病患者）往往需要口服降糖药和胰岛素治疗，临床常用的口服降糖药包括七大类：磺酰脲类、双胍类、噻唑烷二酮类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、格列奈类、DDP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂。SGLT-2抑制剂类药物除通过抑制SGLT-2降糖外，还具有降压、减重、降低尿酸等额外获益，上述作用可能与管球反馈、肾脏局部血流动力学改善以及某些代谢效应有关。多项随机对照研究观察了SGLT-2抑制剂在心血管高风险2型糖尿病患者中的心血管安全性，以及对肾脏终点的保护作用。

对于肾功能正常的患者，降糖药的使用主要根据患者胰岛的功能、血糖增高的特点以及是否存在肥胖来选择。肾功能异常时，谨慎乃至避免使用磺酰脲类和双胍类药物，应选用较少经过肾脏代谢的药物，如阿卡波糖、吡格列酮等，但磺酰脲类中的格列喹酮仍可使用。中晚期患者建议停用所有口服降糖药，使用胰岛素。

降糖药物的选择：关注肾脏安全性，肾功能不全时可优先选择从肾脏排泄较少的降糖药；严重肾功能不全采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。

2.降压治疗

控制血压，应将血压控制在≤130/80 mm Hg。以血管紧张素转换酶抑制剂（ACEl）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）作为首选药物。血压控制不佳的患者，可加用钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体拮抗剂等。应用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，要观察患者肾功能、血清钾及血容量的变化，伴肾动脉狭窄者慎用。常用药物有氯沙坦钾、缬沙坦。

3.移植手术

当患者肾小球滤过率严重减低，或伴有不易控制的心力衰竭、严重肠胃症状、高血压等，应根据条件选用肾移植或胰肾联合移植。糖尿病肾病患者一旦出现肾功能不全，往往伴有其他较严重的并发症，如冠心病、脑血管并发症和外周血管病变。此为糖尿病肾病患者接受肾脏替代治疗（透析、肾移植），其存活率远低于非糖尿病肾病的原因。

图7-1-1　2型糖尿病合并