临床表现、诊断与处理
（一）子宫内膜息肉（AUB-P）
1.临床表现
可以表现为月经中期出血、月经过多、淋漓不净或不规则出血，在不孕或者卵巢子宫内膜异位症患者中也发现合并子宫内膜息肉。
2.治疗
有症状、合并不孕、有子宫内膜病变高危因素、围绝经及绝经后的患者建议宫腔镜手术，术后应长期随访；对于没有症状的育龄期患者，由于＜1 cm的息肉恶变率非常低，也可选择定期随访或药物治疗。
（1）宫腔镜手术：宫腔镜直视下自蒂部去除息肉，彻底切除息肉，可减少息肉复发，并且对正常内膜损伤小，是诊断和治疗子宫内膜息肉的金标准。单纯诊刮漏诊率高，不再作为息肉的推荐治疗措施。术后宫腔可放置左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS，曼月乐环），因其能局部微量释放左炔诺孕酮，使子宫内膜腺体萎缩，可用于预防子宫内膜息肉的发生。也有用于乳腺癌术后长期服用他莫昔芬患者的子宫内膜管理，但其安全性仍有待评估。
（2）其他药物：复方短效避孕药或者孕激素类药物可能抑制息肉的生长、减少复发，可以用于宫腔镜术后的长期管理。
（二）子宫腺肌病（AUB-A）
1.临床表现
主要临床症状包括月经过多（甚至导致严重贫血）、严重痛经和不孕；妇科检查及超声等影像检查显示不同程度增大的子宫。
2.治疗
缓解疼痛、减少出血和促进生育是子宫腺肌病的主要治疗目标。
（1）药物治疗：目前可用于子宫腺肌病治疗的药物主要有非甾体类抗炎药、避孕药、孕激素类药物、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）。
1）非甾体类抗炎药：主要用于缓解疼痛，注意胃肠道不良反应。
2）口服短效避孕药：能减少月经量，缓解疼痛；40岁以上或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟）及超重的患者，需评估血栓的风险。
3）孕激素类药物：能减少月经量，缓解疼痛；建议全周期或后半周期服用；地诺孕素可以按周期服用或者连续服用。
4）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：通过抑制垂体达到闭经目的，缓解疼痛和月经过多导致的贫血，有效缩小子宫体积；GnRH-a也可作为大子宫或合并贫血患者的术前预处理及术后巩固治疗；GnRH-a还可作为不孕患者或者辅助生殖（试管婴儿）前期预处理。
5）左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：对月经过多、疼痛有明显效果，不良反应主要包括淋漓出血、闭经、脱落和移位；可于月经来潮的7天内，避开月经量多时放置，也可以在诊刮或者宫腔镜术中放置；子宫过大、重度痛经或严重贫血患者，可在GnRH-a预处理后再放置。
6）其他药物：米非司酮、复方棉酚片、中药也有用于子宫腺肌病疼痛和月经的控制，但缺乏高质量的临床研究证据。
（2）手术治疗：根治性治疗是全子宫切除术，为防止复发，应避免次全子宫切除。从缓解症状和促进生育考虑，子宫腺肌病患者应首先选择药物治疗；对于无法耐受长期药物治疗、药物治疗失败的生育年龄患者，又强烈要求保留子宫者，可选择的手术方式如局灶性子宫腺肌病的腺肌瘤切除术、弥漫性子宫腺肌病的病灶减少术、子宫内膜消融或切除术。
（3）介入治疗：包括子宫动脉栓塞术（UAE）、高强度聚焦超声（HIFU）消融治疗及其他（如射频或微波消融等）治疗方法，短期内可以控制症状，但远期仍然有一定的复发比例，需把握适应证，避免禁忌证。
（三）子宫平滑肌瘤（AUB-L）
1.分类
子宫肌瘤的分型采用国际妇产科联盟（FIGO）子宫肌瘤9型分类方法，如图8-2-1。
图8-2-1 子宫肌瘤9型分类
（1）0型（有蒂黏膜下肌瘤）。
（2）Ⅰ型（无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展≤50%）。
（3）Ⅱ型（无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展＞50%）。
（4）Ⅲ型（肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层≥5 mm）。
（5）Ⅳ型（肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层＜5mm）。
（6）Ⅴ型（肌瘤贯穿全部子宫肌层）。
（7）Ⅵ型（肌瘤突向浆膜）。
（8）Ⅶ型（肌瘤完全位于浆膜下，有蒂）。
（9）Ⅷ型（其他特殊类型或部位的肌瘤，子宫颈肌瘤）。
2.临床表现
可无明显症状。与异常子宫出血相关的常见于0型～Ⅲ型，表现为月经增多、经期延长、淋漓出血及月经周期缩短，可发生继发性贫血。妇科检查可以发现增大的子宫，或者黏膜下肌瘤脱出至阴道，超声、MRI检查均能清楚显示肌瘤的大小、数量和位置，CT检查对软组织分辨能力差，一般不用于子宫肌瘤的常规检查。
3.治疗
（1）当出现以下情况时可以考虑手术治疗。
1）子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血，或压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状，经药物治疗无效。
2）子宫肌瘤合并不孕。
3）子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4 cm建议剔除。
4）绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长。
（2）对于0型黏膜下肌瘤，Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直径≤5.0 cm可以考虑宫腔镜手术；有生育要求、希望保留子宫者，可经腹或者经腹腔镜行肌瘤剥除术；无生育要求、不期望保留子宫者可行子宫全切除术；目前，经阴道手术也有开展。
（3）子宫动脉栓塞术（UAE）、高强度聚焦超声（HIFU）、射频消融术、微波消融术、冷冻治疗、子宫热球治疗也用于子宫肌瘤的治疗，达到控制症状的目标。
（4）药物治疗：复方短效口服避孕药（COC）、氨甲环酸、非甾体类抗炎药（NSAID）、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）均能控制子宫肌瘤相关的月经过多；促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）和米非司酮通过抑制月经来潮，既可改善贫血症状又能缩小肌瘤体积。
（四）子宫内膜恶变和不典型增生（AUB-M）
1.临床表现
不规则子宫出血、周期延长或缩短、出血时间长、出血量时多时少、绝经后阴道出血。超声提示子宫内膜异常增厚不均甚至宫腔占位。明确诊断可通过子宫内膜取样、诊刮和（或）宫腔镜检查等方法对子宫内膜进行评估，并获得组织病理诊断。
2.治疗
（1）对无生育要求的患者建议行全子宫切除术。明确为子宫内膜恶性肿瘤的，参照相关指南诊治。
（2）对有保留生育要求的患者，经过全面、充分的评估，满足适应证，知情同意，大剂量高效孕激素连续使用是子宫内膜非典型增生和早期子宫内膜样癌的经典治疗方案，例如醋酸甲地孕酮和醋酸甲羟孕酮；左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNGIUS）也被推荐为一线治疗方案，特别适用于肥胖、肝功能受损或血栓形成高危人群。其他治疗方案包括GnRH-a或高效孕激素联合芳香化酶抑制剂来曲唑或联合二甲双胍等。同时应积极控制体重，调整饮食结构、增加有氧运动，治疗内科并发症，预防血栓，随访乳腺。
（3）疗效评估：治疗期间，应每3～6个月进行1次超声检查，并通过诊刮或宫腔镜联合诊刮进行子宫内膜活检。早期子宫内膜样癌治疗期间，建议每6个月进行盆腔和上腹部影像学检查。一般子宫内膜非典型增生和早期子宫内膜样癌达到完全缓解的中位治疗时间为6个月。若治疗9～12个月仍未达到完全缓解，应考虑为治疗失败，建议改为手术切除子宫治疗；治疗期间有证据显示疾病进展者，也建议改为手术切除子宫治疗。
（4）完全缓解后的处理：有生育要求者，建议辅助生殖措施；完成生育计划或短期内无生育要求的患者，建议采用孕激素保护子宫内膜，预防复发；随访期间每6个月行超声检查，同时行子宫内膜活检。因复发率高，完成生育后，建议选择手术切除子宫；有强烈保留子宫要求、依从性良好、有条件接受预防措施且能够进行长期有效随访的患者，可在充分告知的前提下采取长期的有效预防措施，如LNG-IUS、周期性口服避孕药、孕激素后半周期治疗等，并进行严密随访。
（五）全身凝血相关疾病（AUB-C）
1.病因
包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。对月经过多的患者应筛查潜在的凝血异常的线索，以下3项中符合任何1项的患者可转往血液专科进一步检查。
（1）初潮起月经过多。
（2）具备下述病史中的1条：既往有产后、外科手术后或牙科操作相关的出血。
（3）下述症状中具备2条或以上：①每月1～2次瘀伤；②每月1～2次鼻出血；③经常牙龈出血；④有出血倾向家族史。
2.治疗
应与血液科和其他相关科室协商，以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血。主要选择大剂量高效合成孕激素进行子宫内膜萎缩治疗，短效口服避孕药也有一定效果，其他措施包括LNGIUS、GnRH-a。药物治疗失败或原发病无治愈可能时，在血液科控制病情、改善全身状况后行手术治疗（包括子宫内膜切除术和子宫全切除术）。
（六）排卵障碍（AUB-O）
1.临床表现
排卵障碍包括无排卵、稀发排卵和黄体功能不足。无排卵主要由下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期，也可因多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、高催乳素血症、甲状腺和肾上腺疾病等引起；无排卵可以是持续的，也可以是间断或暂时的，引起子宫内膜增殖过度和不规则剥脱而导致AUB，常表现为不规律的月经，频率、规律性、经期长度和出血量均可异常。稀发排卵若不超过60天，可以随访观察，但更长时间的稀发排卵的处理与无排卵相似。黄体功能不足可表现为经间期出血。
2.治疗
治疗原则是急性出血期维持一般状况和生命体征，积极支持疗法（输液、输血），尽快止血并纠正贫血；血止后调整周期，预防子宫内膜增生和AUB复发。
（1）急性AUB-O：重度及极重度贫血患者建议及时住院输液输血治疗，止血措施如下。
1）复方短效口服避孕药（COC）：如屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）（优思悦）、屈螺酮炔雌醇片（优思明）、炔雌醇环丙孕酮片（达英-35）、去氧孕烯炔雌醇片（欣妈富隆）、复方左炔诺酮片等，每8～12小时一次，每次1片，直至血止3天后，无出血可开始减量，每次减少1片，减量到1片/天，维持至血红蛋白含量正常、希望月经来潮即可停药。注意评估血栓风险及其他禁忌证，去除药物包装中的安慰片。
2）高效合成孕激素：止血后逐步减量，一般每3天减量一次，减量不应超过1/3，直至维持剂量，维持至血红蛋白正常、希望月经来潮即可停药。
炔诺酮：口服，每次5～7.5mg，每8～12小时一次，直到血止，血止3天后开始减量，维持量为5 mg/天。
甲羟孕酮：口服，每次10～20 mg，可每8小时一次，血止3天后开始减量，维持量为6～8 mg/天。
左炔诺孕酮：口服，每日1.5～2.25 mg，血止3天后减量，维持量为0.75 mg/天。
3）诊断性刮宫手术（诊刮）：是急性出血的最为快速有效的止血方法，止血的同时还可以进行子宫内膜组织病理检查。对于3～6月内已有子宫内膜病理诊断，明确除外恶变或癌前病变者，不建议反复刮宫。术前须初步纠正重度贫血。
4）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：对于某些难治的、其他方法无效或有禁忌证时的备用方案，目的在于随后的长期管理。
（2）慢性AUB-O：近6个月内至少出现3次AUB-O。无排卵或稀发排卵患者常表现为不规律出血模式，无固定的周期和经期，出血量时多时少不定，月经淋漓不净。
1）复方短效口服避孕药（COC）：每天1片，连续21～28天，停药撤退性出血，再开始下一个周期，连续服用3～6个周期或以上。适用于有避孕需求、经量多、伴痛经、多囊卵巢综合征（PCOS）患者，或慢性AUB反复发作，伴随贫血、宫内膜病变风险者。
2）孕激素后半周期治疗：于月经周期或撤退性出血第11～15天起，使用3～6个周期以上。例如：地屈孕酮10～20 mg/天，微粒化黄体酮200～300 mg/天，醋酸甲羟孕酮8～10 mg/天，均连续服用10～14天。适合于各年龄段体内有一定雌激素水平但无排卵的患者。
3）孕激素长周期治疗：从撤退出血或月经第5天开始用药，连续用药20～30天，根据患者情况使用3～6个周期。例如：地屈孕酮10～20 mg/天；微粒化黄体酮200～300mg/天；醋酸甲羟孕酮8～10 mg，每日1～2次；炔诺酮2.5～5 mg/天，每日1～2次。适用于月经过多、子宫内膜增生症的患者。
4）雌孕激素序贯治疗：适用于雌激素水平低下的患者，常见于青春期HPO轴功能低下或者绝经过渡期有低雌激素症状的患者。可使用复合制剂，如戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片（克龄蒙）、雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（芬吗通），也可以使用戊酸雌二醇片+地屈孕酮片或者微粒化黄体酮服用。
（3）经间期出血：是指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血，分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血、无规律出血。建议进行1～2个周期的观察测定基础体温（BBT），了解不规则出血与排卵的关系，再选择药物治疗。
（七）子宫内膜局部异常（AUB-E）
1.诊断
目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常，主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后确定。
2.治疗
（1）推荐的药物包括：LNG-IUS、氨甲环酸、短效口服避孕药、孕激素类药物治疗。
（2）诊断性刮宫术仅用于紧急止血及病理检查。
（3）对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术。
（八）医源性（AUB-I）
是指使用外源性激素类药物、放置宫内节育器或服用某些保健品等因素而引起的AUB。
1.临床表现
比较常见的如避孕药的漏服、宫内节育器（包括LNG-IUS曼月乐）皮下埋置剂放置后的点滴出血，也包括使用利福平、抗惊厥药及作用于中枢的一些药物后的月经异常。
2.治疗
去除病因，期待或对症治疗。
（九）未分类（AUB-N）
1.病因
可能与其他少见的因素有关，如子宫创伤、动静脉瘘、剖宫产术后子宫瘢痕憩室等，还有一部分也可能存在某些尚未阐明的因素。
2.治疗
寻找原发病，动静脉瘘可以考虑子宫动脉介入栓塞治疗；剖宫产术后子宫瘢痕憩室可以尝试口服短效避孕药（COC），也可以采取经阴道手术、宫腹腔镜联合等措施进行瘢痕切除和修补术。