疾病评估与转诊建议
（一）慢性肾脏病的评估
1.明确慢性肾脏病的诊断和分期（见表7-3-2）。
表7-3-2 慢性肾脏病根据GFR分期
2.区分慢性肾脏病的病因，如原发性肾小球肾炎、高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等）、缺血性肾病、遗传性肾病（多囊肾、遗传性肾炎）等。
3.判断是否存在贫血、心血管疾病、慢性肾脏病-矿物质-骨代谢异常、酸中毒、感染、同型半胱氨酸血症等并发症。
4.有无促进慢性肾脏病急性加重的危险因素，如水、电解质代谢紊乱、心脑血管系统、内分泌系统、血液系统、骨骼系统疾病。
5.GFR恶化：GFR分期改变，且eGFR较基线值下降≥25%。
6.慢性肾脏病快速进展：eGFR下降速率持续大于每年5 mL/（min·1.73 m2）。建议慢性肾脏病患者每年至少检测一次eGFR和尿白蛋白，进展风险较高或检测结果影响治疗方案时，频率应适当增加，见表7-3-3。
表7-3-3 基于eGFR和白蛋白尿的CKD风险评估、监测频率及转诊时机
注：风险评估内容：全因死亡率、心血管死亡率、终末期肾病、急性肾损伤、慢性肾脏病进展等；+：低危；++：中危；+++：高危；++++：极高危；1～4+分别表示慢性肾脏病患者每年至少检测GFR和尿白蛋白的次数；-：指南未具体指明监测或专科转诊情况；A：相应患者继续监测GFR和白蛋白尿；B：首诊医师可根据当地肾脏病专科的安排，与专科医师讨论后决定继续监测或转诊；C：需转诊患者至肾脏专科治疗。
（二）转诊建议
KDIGO指南建议，eGFR＜30 mL/（min·1.73 m2）（G4期）和（或）ACR升高至＞300mg/24 h（A3期）的CKD患者转诊至肾脏病专科。24小时蛋白尿＞2200 mg时，应迅速由肾脏病学家进行评估，并考虑肾病综合征。转诊的其他指征包括：显微镜高倍视野中存在超过20个红细胞且病因不明、显微镜检查尿液中存在红细胞管型或其他肾小球肾炎的指征、CKD伴高血压且使用了≥4种降压药物后血压仍控制不佳、持续性低钾血症或高钾血症、需促红细胞生成素替代治疗的贫血、复发性或广泛性肾结石、遗传性肾脏疾病、急性肾损伤，以及CKD迅速进展［与基线相比，eGFR下降25%或eGFR持续下降＞5 mL/（min·1.73 m2）］。
1.紧急转诊：当患者需要透析时建议当日转至上级医院。
慢性肾脏病需要行透析治疗的指征：透析治疗的相对指征为GFR 8～10 ml/min，绝对指征为GFR＜6 ml/min；但对晚期糖尿病肾病，透析治疗可适当提前至GFR 10～15 ml/min。
临床表现有：①全身浮肿、心衰不能缓解；②血钾＞6.5 mmol/L；③血肌酐≥707.2μmol/L，或血尿素氮≥28.56 mmol/L；④代谢性酸中毒；⑤出现贫血、心包炎、消化道出血等严重并发症。
凡符合上述两项以上者，均可考虑进行透析。但亦应该综合考虑患者的原发病、临床状况、贫血程度、心功能状态以及尿量的情况才能确定。
近年来，糖尿病患病率明显增加，糖尿病肾病已经成为透析的主要病种之一，糖尿病肾病患者到后期患者往往水肿明显、进食量少、心衰、胸水、腹水等情况也都比较严重，透析的指标要适当放宽。
2.普通转诊：建议患者自行前往上级医院系统诊治。
（1）不明原因的肾功能衰竭：积极控制基础疾病，肾功能仍持续进展。
（2）慢性肾脏病合并多种并发症。