CKD患者信息化

1.成立一体化多学科整合模式的管理团队

多学科整合的医疗模式最早应用于癌症患者的管理，多学科诊疗是通过集成多个专业学科的优势，为患者制定合理有效的一体化、个性化的诊疗方案。

2.构建信息化的互联网管理平台

我国CKD患者数量众多，而“门诊识病”的传统医疗模式已不能满足如此庞大群体的就诊需求。因此，以互联网为载体和技术手段，利用移动医疗应用程序、互联网平台和可穿戴智能设备等，可实现电子建档管理、疾病风险评估、远程诊疗及专家会诊、病情实时追踪、开具电子处方和健康宣教等多形式、快捷化的健康服务，有利于消除时间和地域对肾脏病患者诊治和随访的局限性，优化医疗资源配置，建立信息化、智能化、均衡化的CKD互联网管理体系。此外，将现行的电子病历、生化指标监测系统，通过与大数据挖掘和云计算服务等现代信息技术相结合，可建立区域病情监控、高危风险预警模型，为改进疾病防治规划提供决策支持；通过与医疗保障单位、商业保险公司进行系统对接及业务互通，可实现参保人员一站式报销结算，有效推动医疗保障事业向着服务便捷化、支付精准化、监管智能化的方向发展。

3.实施分类、分层、个案化的CKD患者管理

CKD病因复杂，且受不同疾病阶段、地域分布及个人健康素养等因素的影响，CKD患者间疾病的进展及预后也存在明显差异。为实现对CKD患者的精准医疗，制定具有针对性的防治措施，应对CKD患者实行分层、分级、分类的个案化管理。

4.重视“围透析期”CKD患者的管理

随着CKD病情进展，肾脏功能持续恶化至不可逆的终末阶段，即进入终末期肾病（ESRD），肾脏替代治疗（包括肾移植、血液透析、腹膜透析）是ESRD患者维持生命需求的唯一治疗方式。在进入肾脏替代治疗前后更应该密切关注病情变化，重视各种并发症的防治，提高救治成功率。