三、治疗
（一）一般治疗
1.水肿的治疗
一般患者于限盐及卧床之后即可达到利尿消肿的目的，对于上述处理效果不佳者，可选择性应用利尿药治疗。在给与利尿药之前应判断患者的血容量状态。血容量正常或增高的患者可使用利尿药改善水肿症状，而表现为血容量减少的患者必须在有效扩容的前提下使用利尿药。扩容常用不含钠的低分子右旋糖酐和血浆提高血浆胶体渗透压，但肾功能不全和少尿者慎用。心功能不全者也应慎用。
（1）利尿治疗的原则：①不宜过快过猛，避免造成血容量不足、加重血液高黏滞倾向、诱发血栓和栓塞。②渗透性利尿剂在少尿时应慎用，因其可导致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭。③因血浆制品可增加尿蛋白排泄，加重肾损害，故不主张频繁应用。在患者出现少尿、并发较重感染时，可酌情合理应用。
（2）利尿药的选择：目前常用的利尿药有襻利尿药、噻嗪类利尿药、保钾利尿药及渗透性利尿药。对于轻度水肿患者，多应用噻嗪类利尿药和（或）保钾利尿药；对于中、重度水肿患者，多选择襻利尿药。
2.减少尿蛋白
降压药物可减少蛋白尿排出，血管紧张素转换酶抑制剂或其受体拮抗剂可以降低肾小球内压而减少尿蛋白。应用这类药物初期要严密监测肾功能变化，部分患者应用后可以出现肾小球滤过率下降以致血肌酐上升，少数甚至出现急性肾功能不全，原因主要为出球小动脉大于入球小动脉。一般用药后一到两周内，血肌酐上升或内生肌酐下降30%可继续应用，若大于30%应立即停药，ACEI的不良反应主要包括咳嗽、皮疹、味觉异常、粒细胞减少。ARB不良反应相似但一般很少出现咳嗽症状。ACEI或ARB可降低血管紧张素Ⅱ或醛固酮的水平引起高钾血症，所以要定期复查电解质，同时还应注意排除其他可能导致高钾的原因。
3.降脂治疗
常用药物有辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀等，该类药物以降低胆固醇为主。甘油三酯高为主者，可应用非洛贝特、苯扎贝特等。
4.抗凝血治疗
一般认为，对于具有明显的血液浓缩、血脂增高、血浆白蛋白＜20 g/L、纤维蛋白原（FIB）＞400g/L、应用大剂量糖皮质激素及利尿药的肾病综合征患者，有必要给予抗凝血治疗。可选用低分子肝素（5 000 U/12 h）、潘生丁（50～100 mg口服，每天3次）或小剂量阿斯匹林（50～100 mg口服，每天一次）或华法林钠片（2.5mg或1.25mg每日一次或隔日一次）。
（二）药物治疗
1.糖皮质激素
糖皮质激素是治疗肾脏疾病的主要药物，治疗应掌握“始量要足、减量要缓、维持要长”的原则。常用药物为泼尼松，有肝损害或水肿严重时可更换为对应剂量泼尼松龙口服或静脉输注。
2.细胞毒类药物
细胞毒类药物主要用于难治性肾病综合征或因激素不良反应不能坚持长期使用的患者。此类药物多有性腺抑制、肝脏毒性、骨髓抑制及诱发肿瘤等潜在风险。因此，应慎重掌握用药指征及疗程。
环磷酰胺：2mg/（kg·d），分1～2次口服，或200 mg加入生理盐水注射液隔日静滴。累积量达6～8g后停药。
3.免疫抑制剂
环孢素：环孢素治疗肾病综合征的剂量为3～5 mg/（kg·d），分2次空腹口服。血药浓度保持在100～150 ng/ml，3～6个月缓慢减量，常以每月减量25%，至最小剂量1～2 mg/（kg·d）维持治疗，也可长期服用。为减少肾病综合征的复发，一般认为环孢素的治疗应维持至少1年。
吗替麦考酚酯：口服1.5～2g/d，分2次口服。尿蛋白转阴后可逐渐减量，疗程3～6个月，维持6个月。
他克莫司：口服0.05～0.1mg/（kg·d），血药浓度保持在5～8ng/ml，疗程6～12个月。
近年来，根据循证医学的研究结果，针对原发性肾病综合征的不同病理类型，提出如下治疗方案。
（1）微小病变性肾病
往往单用糖皮质激素治疗即可取得较为满意的效果。常用药物为泼尼松或泼尼松龙1 mg/（kg·d），最大量一般不超过60 mg/d。常需6～8周，也有主张8～12周；以后逐渐减量，每2～3周减原用量的5%～10%，维持治疗6个月，减至10～15 mg/d改为隔日顿服，继续减量至最小有效剂量（10 mg/d），维持0.5～1年或更长。激素可采用全日量顿服或在维持用药期间2日量隔日1次顿服，以减轻激素的不良反应。胃肠道水肿严重而强的松不能吸收者，可以应用甲基强的松龙40mg/d静滴。
微小病变性肾病在初治取得缓解后易复发，对于偶尔复发者，可重复初治方案进行治疗。对于复发频繁或初治6个月内即复发者宜激素联合其他免疫抑制剂应用。研究证实，环磷酰胺具有明确降低微小病变性肾病复发的作用，但对于激素抵抗的患者合用环磷酰胺效果有限。对于难治性肾病综合征，应用环孢素往往有效，对于激素依赖和抵抗的部分患者可达到完全或部分缓解。蛋白尿缓解后维持治疗1～2年，密切监测血药浓度和肾功能，环孢素治疗6个月无效则换用其他药物，霉酚酸酯和他克莫司对于上述治疗无效的部分患者可能有效，仍需大样本RCT研究证实。
（2）局灶性节段性肾小球硬化
激素治疗足够剂量和疗程可增加局灶性节段性肾小球硬化的缓解率达50%以上。建议激素治疗4～6个月（激素用法同微小病变性肾病），超过4～6个月无效才称为激素抵抗。对于频繁复发、初治无效、激素依赖或不适宜用激素的患者最好应用细胞毒药物，可选用环磷酰胺。环磷酰胺2 mg/（kg·d）联合激素治疗2～3个月可能获得更稳定的缓解。对于激素抵抗的患者，目前最有效的治疗包括环孢素3～5 mg/（kg·d），持续治疗6个月，可能诱导部分患者取得缓解。目前有限的研究显示，霉酚酸酯联合激素治疗对部分局灶性节段性肾小球硬化有效，可更快诱导临床缓解，降低激素不良反应的影响。他克莫司（FK506）近年来也试验性地应用于局灶性节段性肾小球硬化的治疗，对于环磷酰胺和环孢素疗效不佳者可能有效。
（3）膜性肾病
单独使用糖皮质激素治疗不能有效提高完全缓解率，也不能改善肾脏长期存活。免疫抑制剂治疗首选糖皮质激素与烷化剂的联合使用；对足量糖皮质激素有顾虑或者有糖皮质激素禁忌证时，可用环孢素或环孢素与小剂量糖皮质激素联合治疗，其疗效相当；环孢素缓慢减量后，小剂量［1～1.5mg/（kg·d）］长期维持可以避免复发。他克莫司（FK506）在缓解蛋白尿和保护肾功能方面也有一定效果，其治疗方案仍待经验积累后方可确定。霉酚酸酯对短期减少蛋白质可能有些作用，因缺乏更多有效性证据，仅在上述治疗无效时考虑。硫唑嘌呤不能提高IMN患者蛋白尿的总体缓解率，亦不能提高肾脏长期存活率，不推荐作为膜性肾病的常规免疫抑制治疗制剂。利妥昔单抗能提高膜性肾病的缓解率，但停药后复发率较高。人源性c5单克隆抗体（Eculizumab）治疗IMN的剂量和疗效尚有待于进一步评价。
（4）系膜增生性肾小球肾炎
当尿蛋白定量在2.0 g/d以上或表现为肾病综合征的患者，应按微小病变肾病中应用糖皮质激素的治疗方案，50%左右的患者可完全缓解。对于多次复发、对糖皮质激素抵抗或部分缓解患者，应加用细胞毒药物。
（5）膜增生性肾小球肾炎
本病患者对单纯免疫抑制药治疗基本无效，而同时合用抗血小板聚集药和ACEI/ARB类药物有一定效果。一般认为，对于大量蛋白尿或肾病综合征而肾功能正常的膜增生性肾小球肾炎患者可应用标准疗程的糖皮质激素和（或）其他免疫抑制药治疗1个疗程后，无论是否有效，均应及时减量。
4.中药制剂
雷公藤多苷或昆仙胶囊：可减少激素的依赖，有助于激素的撤减，可作为维持期用药。
（三）其他治疗
1.感染
一般不主张应用抗生素预防感染，因为通常效果不佳，且容易导致耐药性和继发真菌感染。发现感染时应给予对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。因此，对于肾病综合征，尤其是高危易感者，可应用复方新诺明预防感染。
2.血栓及栓塞并发症
（1）栓塞时的预防性抗凝治疗：比较公认的做法是当患者血浆白蛋白＜20 g/L时开始抗凝治疗，当肾病综合征经治疗好转，血浆白蛋白＞25 g/L时停止。抗凝药物常釆用肝素、低分子肝素皮下注射，以及口服华法林。
（2）溶栓治疗：对于影响血流动力学的肺动脉主干或主要分支的栓塞，目前倾向于溶栓治疗。
3.急性肾衰竭
对已发生急性肾衰竭的患者，首先应尽快明确病因，及时纠正肾功能损害因素，病因不清时应行肾活检。此外，应积极对症治疗，可采取以下措施：加强利尿（如应用襻利尿药）后，通常可使肾功能显著好转或恢复；但对于由于利尿药治疗导致血容量不足引起肾功能下降的患者，应停用利尿药，并及时扩容纠正血容量不足。对于扩容利尿无效，已达透析指征的患者应给予血液净化治疗。肾病综合征合并急性肾衰竭者大多数可逆，预后良好，极少数转变为不可逆性肾损害。
（四）注意事项
1.糖皮质激素应在早晨7～8时给药一次或隔日早晨给药一次，减量过程遵循医嘱，逐渐减量，不可随意自行减量。注意监测血压、血糖等不良反应，尽量避免出现骨质疏松。
2.肾病综合征患者使用的特殊药物大多存在不良反应，用药前需详细向患者沟通，签署知情同意书，患者用药需要严格遵循医嘱，切忌随意增减。