三、诊治要点

1.详细询问病史，包括并发症、是否长期服用药物、出血模式等；仔细的体格检查，包括妇科检查，观察出血量、宫颈外观有无异常、宫体及双附件触诊；选择合适的辅助检查：血常规、凝血功能；尿妊娠试验或者血β-HCG测定排除与妊娠相关疾病；宫颈细胞学检查及HPV检测；盆腔超声检查除了可以观察到子宫肌瘤、子宫肌瘤、子宫内膜息肉等病变，还可以了解宫内节育器位置、观测子宫内膜厚度、宫体有无异常血流信号等；性激素水平测定。

2.对于严重的出血和重度贫血患者，首先是维持生命体征，及时输液输血治疗；其次考虑有效的止血措施，药物止血要求24～48小时显效；诊断性刮宫止血最快，但须参考既往是否有过诊刮及病理诊断，不宜短期内反复操作；对于结构性疾病，例如子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫动静脉瘘等，也可以考虑子宫动脉介入栓塞术。也有使用子宫腔球囊压迫术的报道，方法是球囊内注射5～30ml生理盐水后置入宫内压迫子宫腔，用于急性大量出血而无明显子宫内膜器质性疾病的患者。

3.青春期患者下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟导致的排卵性异常子宫出血（AUB-O）是最常见原因，但也须排除子宫内膜病变。对于超声显示单纯子宫内膜增厚者，可以先用高效孕激素类药物治疗，随访观察疗效；对于病史较长、超声显示内膜占位并且有异常血流信号者，在知情同意后考虑诊刮或者宫腔镜检查取得内膜病理诊断。青春期不是使用避孕药的禁忌，大多数青春期女性已经经历了快速生长期，并达到了成年女性的至少95%，口服避孕药不会使预期疗效降低。可以通过包括避孕药在内的雌孕激素周期治疗或者单纯孕激素周期治疗，维持稳定的月经来潮，有利于患者的心理发育和学习生活。

4.围绝经期患者同样以排卵功能障碍为最常见的病因，但也应注意异常子宫出血的结构性病因（例如恶性肿瘤、增生、息肉、肌瘤、腺肌症等）与无结构异常的病因（例如排卵功能障碍、子宫内膜异常或医源性因素）可能同时存在。当疑有子宫内膜病变时，可行宫腔镜检查及诊刮术。子宫内膜活检的适宜对象是AUB且药物控制不佳，而不仅以子宫内膜厚度为依据。绝经后出血的最常见原因是生殖道萎缩（44.5%～59.0%）、子宫内膜息肉（9.2%～12.0%）、子宫内膜增生（2.0%～9.9%）和子宫内膜癌（5.0%～10.0%），其他要考虑的原因包括外阴、阴道、子宫颈的损伤，子宫内膜炎和激素的影响。由于年龄增长，口服避孕药应权衡利弊，注意其潜在的风险。LNG-IUS的应用过程中有一些常见的不良反应（如点滴出血、移位、脱落等），建议放置前充分告知患者以增加放置后的依从性。

5.临床初诊患者，在排除妊娠相关疾病和AUB结构性因素后，可以考虑按慢性AUB-O先进行止血处理，等待检查完善及观察初步治疗的效果后，再决定后续方案。