◆参考文献◆

第十章　肿瘤防治

一、疾病概述

恶性肿瘤是严重威胁中国人群健康的主要公共卫生问题之一，高发病率和高死亡率使癌症成为人类的沉重负担，也是全世界死亡的重要原因。世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的2020年全球最新癌症负担数据：2020年全球新发癌症病例1929万例，全球癌症死亡病例996万例。2020年中国新发癌症病例457万例，癌症死亡病例300万例。新发癌症人数、癌症死亡人数均位居全球第一。

（一）肿瘤高危人群

中国癌症与23种危险因素（“47228密码”）有关，这些危险因素包括吸烟、饮酒、水果蔬菜摄入不足、超重和肥胖、缺乏体育锻炼、病毒感染、特殊职业环境等。

1.行为因素（4种）：吸烟、二手烟、饮酒、缺乏锻炼。

2.饮食因素（7种）：蔬菜、水果、膳食纤维、钙摄入不足；红肉、加工肉类制品、腌菜摄入过多。

3.代谢因素（2种）：体重超标、糖尿病。

4.环境因素（2种）：PM2.5、紫外线辐射。

5.感染因素（8种）：幽门螺杆菌、乙肝病毒（HBV）、丙 肝 病 毒（HCV）、人 乳 头 状 瘤 病 毒（HPV）、EB病 毒（EBV）、人 类 免 疫 缺 陷 病 毒（HIV）、人类疱疹病毒8型（HHV-8）、华支睾吸虫（肝吸虫）。

（二）常见肿瘤高危人群的筛选条件

1.结直肠癌：①45岁以上无症状人群；②40岁以上有2周肛肠症状的人群；③长期患有溃疡性结肠炎者；④结直肠癌手术后的人群；⑤结直肠腺瘤治疗后的人群；⑥有“结直肠癌家族史”的直系亲属；⑦诊断为“遗传性结直肠癌”的直系亲属，年龄超过20岁者。

2.乳腺癌：①既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌的患者；②30岁前接受过胸部放疗的女性；③有乳腺癌家族史者。

3.宫颈癌：①有多个性伴侣者；②性生活过早者；③人乳头瘤病毒（HPV）感染者；④免疫功能低下者；⑤有宫颈病变史的女性。

4.肺癌：年龄＞40岁，至少合并以下1项危险因素者。①吸烟≥20年者，其中包括戒烟时间不足15年者；②被动吸烟者；③有职业暴露史（石棉、铍、铀和氡等接触）者；④有恶性肿瘤病史或肺癌家族史者；⑤有慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史者。

5.肝癌：男性35岁以上、女性45岁以上的下列任一人群。①慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染或慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染者；②有肝癌家族史者；③血吸虫、酒精性、原发性胆汁性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者；④药物性肝损患者；⑤遗传性代谢病患者，包括：血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、糖原贮积病、迟发性皮肤卟啉病和酪氨酸血症等；⑥自身免疫性肝炎患者；⑦非酒精性脂肪肝患者。

二、肿瘤标记物

（一）定义

肿瘤标志物存在于肿瘤患者的组织、体液和排泄物中，大致分为肿瘤细胞分泌物和肿瘤细胞表达物两类。能通过免疫学、生物学及化学的方法进行检测。

（二）肿瘤标记物分类及意义

目前临床常见的肿瘤标记物如下所述，广泛应用于如肺癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、胰腺癌等不同类型癌症的检测。临床上常用于：①早期预警肿瘤发生、发展；②动态监测以反映治疗效果；③在无法取得肿瘤标本、明确病理诊断时对肿瘤性质做出某些提示，为试验性治疗提供参考依据。

肿瘤标志物主要用于肿瘤的辅助诊断，需结合其他手段，如病史、临床症状、影像学检查等综合判断，最终确诊依赖于作为金标准的细胞或组织的病理学检查。

1.糖类抗原15-3（CA15-3）

正常参考值：0.1～25 U/mL。CA15-3升高，主要见于乳腺癌，转移性乳腺癌阳性率可达80%；结肠癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫颈癌、原发性肝癌也有不同程度的升高。乳腺、卵巢等非恶性肿瘤阳性率一般低于10%。

2.糖类抗原125（CA125）

正常参考值：0～35 u/mL。CA125升高，多见于卵巢癌、子宫内膜癌、肠癌、肺癌、乳腺癌等，尤其卵巢癌敏感性较高。一般情况下，卵巢癌的患者在术后或者化疗后CA125明显下降，也可降到正常值。CA125可以作为病情监测的一项重要指标。如果CA125升高，或者高于正常值的两倍，提示病情复发或进展，需要进行全面复查。

3.糖类抗原19-9（CA19-9）

正常参考值：0.1～27 U/mL。胰腺癌、胆囊癌、胆管壶腹癌患者血清CA19-9水平明显升高，尤其是胰腺癌晚期患者，血清CA19-9浓度可达40万U/mL，85%～95%的胰腺癌患者有阳性检测结果。CA19-9水平升高可见于其他恶性肿瘤，如肝胆管癌、胃癌、肝癌、直肠癌和乳腺癌等。

4.癌胚抗原（CEA）

正常参考值：0～5 ng/mL。CEA是一种重要的肿瘤相关抗原，在正常成人的血液中很难测出CEA。70%～90%的结肠腺癌患者CEA高度阳性，在其他恶性肿瘤中的阳性率顺序为胃癌（60%～90%）、胰腺癌（70%～80%）、小肠腺癌（60%～83%）、肺癌（56%～80%）、肝癌（62%～75%）、乳 腺 癌（40%～68%）、泌 尿 系 癌 种（31%～46%）。

5.甲胎蛋白（AFP）

正常参考值：10～30μg/L。AFP是早期诊断原发性肝癌最敏感、最特异的指标，适用于大规模普查。原发性肝细胞癌患者血清中AFP浓度明显升高，约77.1%的患者AFP＞500 ng/mL，越是晚期，AFP含量越高。其他肿瘤中，3.6%～5.2%的胆管上皮癌、84%以上的肝母细胞瘤和70%左右的生殖性畸胎瘤及较少比例的胰腺癌、肺癌、肾癌和白血病患者也可出现AFP低浓度的升高。

6.细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）

正常参考值：＜3.3 ng/mL。CYFRA21-1是非小细胞肺癌的首选标志物，特别是鳞状上皮细胞癌首选的肿瘤标志物，灵敏度可达60%，特异性可达95%。它对非小细胞肺癌（NSCLC）的早期诊断、疗效监测和预后判断均有重要意义。

7.神经元特异性烯醇化酶（NSE）

正常参考值：0～16ng/mL。NSE被认为是监测小细胞肺癌的首选标志物，60%～80%的小细胞肺癌患者NSE升高。NSE的监测可为小细胞肺癌的治疗效果和预后提供依据。NSE也可作为神经母细胞瘤的标志物，对该病的早期诊断具有较高的临床应用价值。

三、肿瘤筛查的选择方式

肿瘤筛查的方法有很多，不同部位的肿瘤，筛查手段也会有所不同。常见的筛查手段包括：肿瘤标志物检测、CT检查、核磁共振检查、X线、超声检查、内镜检查以及放射性核素检查、生化免疫检查等。

（一）结直肠癌

粪便隐血检测+问卷调查是筛查主要手段。

（二）乳腺癌

1.一般妇女：①40岁之前不推荐筛查；②40岁开始筛查，推荐每1～2年进行1次乳腺X线检查；③对致密性乳腺（乳腺X线检查提示腺体为c型或d型）推荐联合B超检查；④70岁以上、体健、预期寿命10年以上者均建议维持筛查，每1～2年行1次乳腺X线检查。

2.乳腺癌高危人群：①推荐40岁或更早开展乳腺癌筛查；②每年1次行乳腺X线检查；③每6～12个月1次行乳腺超声检查；④每6～12个月1次行乳腺体检；⑤必要时每年1次行乳腺增强核磁共振（MRI）检查。

（三）宫颈癌

已婚或有性生活史3年及以上的女性都建议进行筛查。

1.21～29岁采用宫颈细胞学检查，连续筛查3年无异常后，每3年1次。

2.30～65岁采用宫颈细胞学检查，连续筛查3年无异常后，每3年1次，或者高危型HPV与宫颈细胞学联合筛查，连续筛查3年无异常后，每5年1次。

3.筛查结束时间，＞65岁且既往多次检查均示阴性者，则结束筛查；若曾诊断为高度鳞状上皮内病变病史者，再持续筛查20年，筛查频率视病情决定。

4.接受过子宫全切术的女性（无宫颈），且过去20年里未曾有宫颈上皮内瘤变2、CIN3、原位癌或浸润癌的女性不需要检查。

5.接种过HPV疫苗的女性，遵循特定年龄的建议（与未接种疫苗的女性一样）。

（四）肺癌

1.对于肺癌高危人群，建议行低剂量螺旋CT（LDCT）筛查。建议尽可能使用64排或以上多排螺旋CT进行肺癌筛查。扫描范围为肺尖至肋膈角尖端水平。基线CT扫描以后，根据病灶具体情况（形态、大小和边界等特征），建议至专科医院咨询下一步诊疗计划。

2.若检出肺内结节，根据结节不同特征（磨玻璃、亚实性、实性结节或多发结节）的具体情况进行LDCT复查。

3.根据国情和效能及我国人群特征，不推荐PET/CT作为人群肺癌筛查的方法。

（五）肝癌

联合应用血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏B超检查，每6个月筛查1次。

四、肿瘤的治疗

多学科综合治疗是癌症治疗的基本策略，一旦确诊癌症，要及时到正规医疗机构进行专业、规范的综合治疗。手术、化疗和放疗是世界公认的能有效治疗癌症的三大手段。要树立信心，经典治疗手段仍是我们战胜癌症的主要武器。症状管理可以提高癌症患者生活质量，改善预后。在治疗过程中关注常见症状，及时对症处理。

（一）局部治疗

1.外科治疗：外科治疗是最早应用的治疗癌症的方法，也是目前许多早期癌症治疗的首选方法。根据采用的手术目的分为预防性手术、根治性手术、姑息性手术、探查性手术等。

2.放射治疗：放射治疗是利用放射线治疗肿瘤的一种局部治疗方法。大约70%的癌症患者在治疗癌症的过程中需要用放射治疗，约有40%的癌症可以用放疗根治。

3.介入治疗：介入治疗是在影像设备的引导和监视下，利用穿刺针、导管及其他介入器材，通过人体自然孔道或微小的创口将特定的器械导入人体病变部位进行动脉栓塞、注药、疏通、微波消融等微创治疗的一系列技术的总称。目前介入治疗学已经成为与传统的内科、外科并列的临床三大支柱性学科。

4.内镜下治疗：经内镜介入治疗技术改变了外科手术的概念，因为大部分消化道病变可以在内镜下切除，而不再需要传统的外科手术。包括内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）、内镜黏膜下挖除术（ESE）、黏膜下隧道内镜切除术（STER）以及内镜下全层切除术（EFTR）等方法。

（二）全身治疗（药物治疗）

1.化学治疗：化疗是化学药物治疗的简称，是利用化学药物阻止癌细胞的增殖、浸润、转移，直至最终杀灭癌细胞的一种治疗方式。化学治疗的临床应用有四种方式：①晚期或播散性肿瘤的全身化疗；②辅助化疗；③新辅助化疗；④特殊途径化疗。

2.靶向治疗：在多学科综合治疗中，靶向治疗近年来取得了重要进展。靶向治疗可以根据肿瘤特异性靶点进行精准打击，为癌症治疗开辟“精准医学”时代。要根据基因检测结果，指导精准靶向治疗。抗血管生成靶向药物治疗，无需进行基因检测。

3.免疫治疗：世界公认最有前景的肿瘤治疗方向。要根据专业医生建议，制定适合自己的免疫治疗方案。从操作模式上来分，免疫治疗可分为细胞免疫治疗和非细胞免疫治疗（包括抗体、多肽或蛋白质疫苗、基因疫苗、体内基因治疗等）。

4.中医中药治疗：中医中药治疗肿瘤患者注重整体观念，对于减轻肿瘤患者的症状和痛苦、提高其生存质量、延长生命、降低死亡率具有重要的意义。

5.营养与康复治疗：营养是肿瘤患者的一线治疗，口服营养补充（ONS）是最经济便捷的方式，建议终生ONS。开心是最便宜的抗癌药，建议保持积极乐观的心态。运动是抗肿瘤治疗的最基本措施，营养基础上的运动更加有效，运动处方是每一位癌症患者的必备。群体抗癌是被实践验证的最佳康复之路，建议加入康复组织，抗癌路上，携手同行。回归社会、重建社会角色，可以显著提升癌症康复效果，建议癌有所治、癌有所养、癌有所乐、癌有所为。

五、转诊标准

1.肺癌：当呼吸道症状持续超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌的存在，需转往上级医院就诊。

2.乳腺癌：有乳腺外观改变，或乳腺无痛性肿块等症状者，或者筛查B超检查疑诊乳腺癌者应及时转诊至上级医院进一步明确诊断。

3.胃癌：对于有癌前病变的患者，应积极随访内镜检查。年龄在40岁以上、有胃溃疡史、近期疼痛节律或性质发生改变者，有恶性贫血、粪便隐血试验持续阳性者需行胃镜检查，发现疑诊或者确诊胃癌的患者，应及时转诊至上级医院治疗。

4.食管癌：对于有癌前疾病（慢性食管炎、Barrett食管炎、反流性食管炎等）和癌前病变（鳞状上皮不典型增生）的患者，应积极随访内镜检查。对于具有典型进行性吞咽困难症状的患者，应尽早行X线和内镜检查，发现疑诊或者确诊食管癌的患者，需转诊至上级医院或专科医院治疗。

5.结直肠癌：在健康检查中发现的粪便潜血阳性、直肠指诊扪及出血性肿物的无症状患者，或者出现便血、大便异常等症状者，均应转诊至上级医院行结肠镜确诊。

6.肝癌：筛查中若发现高危人群中AFP水平动态升高，或者B超发现肝内实质占位性病变，无论有无症状均应转诊到上级医院进一步检查。

7.宫颈癌：对于宫颈癌初筛后异常，需阴道镜检查的人群，或具有宫颈癌可疑人群，均应转诊到上级医院进一步检查。

六、肿瘤患者治疗管理

（一）肿瘤患者治疗管理概述

大多数肿瘤患者长时间生活在社区，患者及其家属需要得到对日常生活、生理和心理健康的专业性指导和帮助。乡村医生通过治疗管理可以获得恶性肿瘤患者治疗出院后生存情况、远期疗效、各种治疗方案临床应用的效果比较以及恶性肿瘤复发与转移等信息。

乡村医生治疗管理包括以下两方面。

1.根据肿瘤患者的营养状态和出院医嘱，落实对肿瘤患者的定期电话随访，运用营养防治关键技术督促患者自我管理，包括饮食指导、体重体脂的测量、家庭肠内/肠外营养的执行情况及并发症管理等，肩负起常规性治疗、支持性治疗、止痛、换药和心理方面的护理以至临终关怀等各项工作。

2.收集并上报肿瘤患者的家庭营养状况，建立两者在患者住院、后续检查、门诊和随访等工作内容中的协同工作模式。同时，协助县级、省市级卫生机构进行患者、居民的健康信息收集，为临床医疗教学、科研提供快捷可靠的资料，有利于构建国民卫生健康信息的大数据库。

（二）电话随访

1.建立登记本：内容应包括患者姓名、年龄、性别、宗教信仰、入院时间、出院时间、住院诊断、出院诊断、手术情况、伤口情况、带管情况、家庭住址、联系电话、随访时间、随访内容、反馈结果、随访医生签名，尤其需记录随访的重点内容和反馈结果，为下次随访提供依据。

2.随访频率及时间：一般在患者出院后3天～2周内由乡村医生与患者或家属取得联系并进行初次电话随访。普通患者一般至少随访2次，以后根据需要而定。需要长期跟踪服务的患者，出院后第1个月电话随访至少2次，以后每月1次，特殊患者根据需要增减次数，结合不定期进行随访，并随时接受患者的电话咨询。电话随访的实施一般是避开白天上班时间，最好选择18∶00～21∶00进行电话随访。每次随访的时间一般在10～30 min，随访完毕及时详细填写随访记录本，必要时反馈给上级有关医师。对于手术患者应注意3个月内的近期随访，一般是每2周随访1次。

3.随访内容：了解患者的康复情况；特殊病例的特别嘱咐（如带引流管出院的患者）；进行饮食、起居、功能锻炼等健康指导；服药、复查的遵医提示；解答患者的问题；结合不同的病种和病情给予个体化的康复、保健指导；有时还包括评价患者的生活质量；对心理负担较重的患者给予心理疏导；征询患者及家属对医疗护理服务的意见和建议等。

（三）疼痛评估管理

1.WHO疼痛程度分级

0级：无疼痛。

1级（轻度疼痛）：有疼痛感但不严重，可忍受，睡眠不受影响。

2级（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。

3级（重度疼痛）：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药。

2.WHO三阶梯止痛疗法

第一阶梯：适用于轻、中度疼痛患者的治疗。药物为解热、消炎镇痛药，其代表药物如阿司匹林，替代药物有扑热息痛、布洛芬、萘普生等。

第二阶梯：主要适用于第一阶梯仍有疼痛或者中度疼痛的患者。药物为弱效阿片类镇痛药。代表药物为可待因，替代药物有二氢可待因、右丙氧芬等。

第三阶梯：适用于重度疼痛和剧烈性癌痛患者。药物为强效阿片类镇痛药。代表药物是吗啡，替代药物有氢吗啡酮、羟吗啡酮、左吗喃、美沙酮、芬太尼和丁丙诺啡等。

七、临终关怀

（一）临终关怀定义

临终关怀是近代医学领域中新兴的一门边缘性交叉学科，以提高临终患者的生命质量为宗旨。临终关怀以舒缓患者相关的生理症状，抑制疼痛，缓解患者社会、心理与精神层面的痛苦为重点；强调的是通过服务者为患者提供支持性的照顾和保守性的治疗，尽可能地使病患有尊严、无痛苦地离开人世。与此同时，向患者家属提供心理与社会层面的支持与情绪辅导。

（二）临终关怀的模式及方法

1.临终关怀模式

乡村医生在肿瘤患者进入临终时，依据临终患者病情评估表进行评估，根据评估结果开具医嘱及舒缓措施。对患者及时进行疼痛评估，以减轻患者的痛苦和不适症状为首要，不以治愈和延续生命为目的，如疼痛的管理和控制、紧急症状的处理、支持疗护等。对功能障碍，如排泄困难、吞咽困难、活动困难等，要及时采取处理措施，最大限度地缓解患者病痛及不适，增强其对临终阶段适应性。与相关第三方协调，为对社会有重要贡献以及生活有特殊困难的患者申请社会及政策援助。根据机构的性质和服务能力，协助联系相关资源，如法律咨询、殡葬服务、后事处理等服务。

2.临终关怀方法

（1）死亡教育：向患者家属灌输“安详而逝”的死亡理念，通过为患者及其家属开展死亡教育讲座，让患者及其家属明白与其进行过度治疗，不如给予姑息治疗，提高患者及其家属对“安详而逝”死亡理念的认识。尽可能采取积极的方式让患者愉快度过生命最后时光。

（2）哀伤辅导：针对患者家属面对亲人随时离开产生的悲伤情绪，对其采取哀伤辅导，在同情及理解患者家属心情的同时，耐心聆听患者家属述说，鼓励患者家属学会宣泄内心悲伤情绪，避免将负面情绪带到对患者的日常照顾中。

（3）人文关怀：对患者家属详细讲解患者病情及可能减轻患者临床症状的相关措施，指导家属采取有效的方法提高患者生命质量，鼓励患者家属积极参与到患者护理管理及护理决策中，鼓励家属尽可能陪伴患者做一些让其感到愉快的事情，让患者以轻松、舒适的状态渡过生命的最后期限，以减轻家属负罪感。

（4）亲友陪伴：鼓励患者亲戚朋友参与到患者陪护中，让亲戚朋友提供一定的协助以缓解家属身体疲乏症状，并可给予家属支持及鼓励，减轻家属心理压力。

◆参考文献◆

1.Sung H，Ferlay J，Siegel RL，Laversanne M，Soerjomataram I，Jemal A，Bray F.Global Cancer Statistics 2020：GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries.CA Cancer J Clin.2021 May；71（3）：209-249.doi：10.3322/caac.21660.Epub 2021 Feb 4.PMID：33538338.

2.Danaei G，Vander Hoorn S，Lopez AD，Murray CJ，Ezzati M；Comparative Risk Assessment collaborating group（Cancers）.Causes of cancer in the world：comparative risk assessment of nine behavioural and environmental risk factors.Lancet.2005 Nov 19；366（9499）：1784-93.doi：10.1016/S0140-6736（05）67725-2.PMID：16298215.

3.徐宁志，董志伟.中国肿瘤流行状况与防治对策述评［J］.肿瘤防治杂志，2003，01：5-8.

4.白晓枫，赵平.正确认识肿瘤标志物的临床意义［J］.中国医刊，2010，06：6-7.

5.黄平，丁惠萍.肿瘤标志物检测的临床意义（一）［J］.中南药学（用药与健康），2016，02：29-30.

6.蔡三军，徐烨，蔡国响等.居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐（2021年版）［J］.肿瘤，2021，04：296-308.

7.张德发，杨晓娇.浅谈中医药治疗肿瘤的作用与机制［J］.求医问药（下半月），2012，09：60-61.

8.何崇辉.以患者为中心理念下双向转诊管理对策研究［J］.中国医药指南，2013，11：370.

9.方积乾，柳青.我国恶性肿瘤筛查的问题与对策［J］.中国肿瘤，2002，01：9-10.

10.黄葭燕，龚杨明，郑莹等.社区肿瘤患者管理工作试点运行与满意度评估［J］.中国肿瘤，2011，04：244-247.

11.王宏雁，李卢新，张明珠等.临终关怀研究综述［J］.健康研究，2018，04：386-389+393.