十四

我不可能——再说我也没有资格——对美国大学研究生层次的专业学院分门别类展开讨论。但我可以谈谈医学院和教育学院[42]。医学院长期以来仅仅由地方开业者组成，并在名义上附属于大学。1869年埃利奥特（Eliot）先生的到来使哈佛先开进步之风。埃利奥特先生首先对现实需求有一个清醒的认识，并在他漫长辉煌的生涯里逐渐使哈佛医学院摆脱困境，达到现在的显赫地位。而在此之前，哈佛医学院仅会说教，连最低的入学要求都没有。在叙述初期改革努力的《哈佛回忆录》（Harvard Memories）[43]中，埃利奥特讲到了他所遇到的阻力，认为书面考试脱离实际。当时“完全掌管医学院”的那位外科教授告诉这位年轻的校长，他“对哈佛医科学生的质量一无所知；一半多的学生几乎不能动笔，当然他们也无法通过书面考试……比奇洛博士（Dr.Bigelow）对当时医科学生质量的观察有些夸张，但还不算过分”。

在19世纪80年代中期至90年代前期这段时间里，约翰斯·霍普金斯大学汇集了一批医科学者，他们虽有不足，但都是清一色的杰出人才。在一个时期里汇聚如此众多的学术人才，为美国前所未有。约翰斯·霍普金斯大学从此出现了一个美好而辉煌的开端，而这在很大程度上应归功于埃利奥特的明智忠告。约翰斯·霍普金斯大学训练出来的医学人才对洛克菲勒医学研究所（the Rockefeller Institute for Medical Research）和全国各地大学医学院的创办与发展，产生了重要的影响。其他国家的医学科研人员纷纷被吸引到美国。近些年来，其他大学，尤其是哈佛大学，也对医学事业作出了贡献。在短短的一代人时间里，变革就已完成，这种情况在其他任何国家都未出现过。

然而，即使在医学领域，我们也决不能欺骗自己。在约翰斯·霍普金斯医学院开办后的20年时间里，医学基础科学的人力物力条件得到了迅速、普遍的改善；许多大学的医学基础科学不仅颇有成绩，而且地位显著。在临床医学领域，道路却远不那么平坦。在哈佛、耶鲁、芝加哥、罗彻斯特（Rochester）、康乃尔、范德比尔特、华盛顿（圣路易斯）和其他一些大学里，大学与临床教学医院之间的关系是健康实在的，即由大学选择人员。不管是医院实际上归属于大学，如罗彻斯特大学和范德比尔特大学，还是医院与大学之间只有合同关系，如耶鲁大学和康乃尔大学，大学的理念和方法在选择医学教授时的影响一如在选择希腊语教授时那样彻底。人才可从世界各地聘请，如果选不到最好的——这种情况时而会发生——责任完全在大学自身。但是，对于美国五分之四由地方开业者组成的医学院而言，大学与医院之间的良好关系，即使有书面表述为凭，也只是名义上的而不是实际存在的。毫无疑问，与一代人以前的情况相比，临床医学教师用于教学的时间和精力普遍增多，责任心普遍增强。若干大学在重要的临床学科引进了“专职”部门制度，将领薪人员分为专职的教学人员、科研人员和护理人员[44]。有足够的部分时间制的合格人员协助教学和护理病人，有时也协助研究。由约翰斯·霍普金斯开创，后来为耶鲁、罗彻斯特、衣阿华、康乃尔及其他大学[45]所采纳的“专职”计划，为每一个重要临床部门的工作人员提供相当丰厚的薪金。该计划决不限制工作人员护理有教育意义或科研意义的病人的自由。如果病人富有，它规定他们可以为一般性的医学院基金交纳少量的费用；但教学人员有自由从事适当的大学工作，因此这方面的收入可以忽略不计。约翰斯·霍普金斯医学院的专职机构已经运行了15年，1928—1929年它的外科收入为4770美元；耶鲁医学院运行已近10年，收入为10241美元；罗彻斯特大学运行6年，收入6650美元；圣路易斯华盛顿大学运行13年，收入4680美元。

然而不幸的是，在美国，霍普金斯计划的“专职”一词在实际运用中出现了变化。这些变化，在我看来将破坏原计划的独特性质。在斯坦福大学，临床医学教授在斯坦福医院的私人病房里干私活，看多少病人自己做主。除了领取大学教授薪金外，他还干私活收费。因此，所谓的“专职”教授虽把全部时间给了医院，却只把部分时间交给医学院。一种防护措施是，如果出现滥用职权现象，大学有权解聘教授——这种措施已被采用过两三次。在哈佛大学，根本就谈不上存在什么“制度”，内科学、外科学和儿科学的某些教授很少给人看病，甚至根本不给人看病；其他教授则在某家医院有少数病人。结果，有些人完全或几乎完全是我所说的那种意义上的专职人员，而另一些人则应归入其主要收入来自行医的一类。所幸的是，年轻人中有不少人将全部时间用于内科学和外科学的学术性研究。

芝加哥大学的医学教育情况不同于世界上任何其他地方。这一点只有了解它的发展史才能理解。1837年拉什医学院（Rush Medical College）成立时是一个独立的私立机构。它的历史与比较富有的美国私立学校大致相同，“教职人员”由当地许多名医组成。1875—1895年期间拉什医学院获得了一些实验室设备；1887年成为森林湖大学（Lake Forest University）的医学系，但由于它保留了自主性，它与所在学院只有名义上的联系。1898年芝加哥大学建成，同时，拉什医学院马上割断了与森林湖大学的联系，转而“附属于”当时已经开展医学基础科学教学的芝加哥大学。结果，芝加哥大学接受了一所分离的学院：由大学本部提供真正大学层次上的解剖学、生理学、生物化学和病理学教学，而临床医学方面的内科学、外科学及其他分支学科的教学则由地处城市边缘并以地方专业人员为主的拉什医学院承担。

这种安排从来就不是合理的。随着实验室和诊所工作相互关系的日益密切，以及临床教学和研究资金需求的产生，人们越来越深切地感受到这种安排的缺陷。在过去30年里，有两件事变得越来越清楚：第一，解剖学家、生理学家和生物化学家在地理上与临床部门相隔将对双方造成损害；第二，临床教学与研究需要捐赠。因此，以前分离的靠学费生存的医学院，努力将实验室和诊所迁至附近，从全国各地而不是本地专业人员中挑选临床医学从业人员，并为临床工作和实验室工作争取适当的捐助。

芝加哥大学为达到这些目的，于1916年提议不再把拉什医学院作为学校的临床教学单位，而将拉什医学院转入一所研究生院，供有关医生经常进行专门训练所用。为完善大学本部的医学院，大学将建立一所真正的大学医院，使其与所有和医学有关的学科保持尽可能密切的联系。这样，与优秀的医学或非医学科学实验室保持密切联系的校本部医院，不仅能高水平地培训医生，而且能够开展非功利性的病理学研究。在这个重要的方面，除芝加哥大学外，美国没有一所大学处于如此佳境。在校本部医学院建设计划宣布后很短的时间里，大学就获得了启动资金。为购买计划中的设备所得的慷慨捐赠的其他资金也随后源源而至，其速度之快远远超出任何人的想像。当然，这些设备也还不够完善，因此，某些专业的教学仍只好作临时安排。但正如我们很快将看到的，美国任何一家医学院都不同程度地存在这种情况。

最初捐赠给大学的资金用于上述目的。为执行计划，必须获得法院的同意，这也及时办到了[46]。如果芝加哥大学坚持它向原始捐赠者宣明并得到州最高法院批准的目的，它在城市的另一边就会拥有一所可进行研究生课程教学的设备良好的医院，在校本部也可拥有一些与所有学科联系方便的现代化诊所，承担培训医生的工作并开展科学研究。但恰恰相反，大学在实行原计划时采取了糟糕的妥协政策，结果大学在临床医学方面开办了两所水平完全不同的医学院并授予两种医学学位——一种是拉什医学院授予的学位，一种是奥格登理学研究生院（the Ogden Graduate School of Science）颁发的学位。如果拉什医学院及其附属于芝加哥大学的制度相当不错，有资格颁授芝加哥大学批准的医学博士学位，那么在校本部再创办一所有资格颁授医学博士学位的医学院的做法就很荒谬；如果拉什医学院水平不高——整个原始计划就是基于这种看法——那就应该放弃拉什医学院，让它按照原来达成的协议发挥作用。

但在校本部，专职计划甚至在取得经验之前就出乎意料地被修改了。组成大学临床教学点的那些医院，原来的目标是接收能够部分或全部支付医疗费用的病人，但住院部主任却被告知要与临床医生合作，拒收没有科学或教育价值的病人。另一方面，病人一旦根据上述条件入院，就由领薪的临床教学人员护理，费用则根据所提供的服务和病人的付费能力收取。不过医院也为收取根本付不起治疗费却有科学或教学价值的病人作了充分的准备。根据这一制度，外科系一年之内就为医学院挣了八万多美元。所付的薪金不算过高，但在我看来，这种安排很容易导致滥用职权或降低水平，它与巴尔的摩、纽黑文和其他地方采用的专职制度不可相提并论。我说过，实行专职制度的目的是帮助医生摆脱日常琐事，使他们对是否要照看这位或那位病人能够作出完全独立的判断，为他们提供尽可能大的教学和研究自由。因此我相信这种状况不可能持续，除非医学系获得的捐赠足以使它的看病收入可忽略不计。出于涉及当地医科专业人员从业情况的慎重考虑，必须向有支付能力的病人收取名义上的费用，但如果收取的费用超出名义的界限，就会有学术观点受到危害的严重危险。一旦一个医学系的科研预算完全依赖于临床人员的收入，后者很可能不得不努力挣得必需的经费——如果可能，通过承担它感兴趣的工作；如有必要，则通过承担其他工作。在我看来，学术性或科学性医学系不可能得到安全保障，除非它拥有足够的资金，专职人员可以独立于他们的赢利能力，如同梵文教授一样。毫无疑问，像美国这样希望促进科学医学的富裕国家，能够承担进行最高科学水平医学研究所需的资金而不必为相对易于进行医学研究作出妥协。

对专职制度所作的种种修正——坦率地说，我也许应称之为种种妥协——是对在巴尔的摩、罗彻斯特、纽黑文和圣路易斯建立起来的那类专职组织的重要性的最好证明。根据我的看法，如果没有更为正统的那类组织的刺激和榜样作用，上述种种修正都不会出现。同样，除非更为正统的那类组织坚持彻底完善，否则对专职制度所作的种种修正也都将继续恶化。我们不可能退回到20年前的状况，但临床医学学术领域里的战斗也尚未打赢。因此，对事物作出各种区分，使它们名副其实，永远是十分重要的。

我在此所说的医学院的情况也适用于其他院系。除非法学教授、工程学教授、文学教授和经济学教授等职位都不必考虑为自身或为大学谋取附带性收入，否则它们就不可能吸引最有天赋的人才，教授们也不会集中精力追求合理的大学目的。在讨论薪金问题时我将再回到这一观点上来。

在临床医学的设施和装备上，许多院校是很出色的。人员配备也经常与设备条件相适应。但也不能一概而论。精确地说，大约10至12个院校拥有真正大学性质的医科诊所；德国意义上的外科诊所和儿科诊所数量则要少得多；产科学、精神病学和眼科学在两三所学校得到了良好的发展；神经病学和皮肤学还刚刚问世。美国最近于全面的医学院——约翰斯·霍普金斯医学院——还缺少耳喉科、神经病科和皮肤科诊所，以及用于其他重要目的的资金。其他医学院中有许多虽然就其本身来说办得很出色，但存在的缺陷更多。在田纳西州纳什维尔市的范德比尔特大学，已经有了一个虽小但却很有前途的开端；北卡罗来纳州达勒姆市的杜克大学（Duke University）正在取得类似的进步；在路易斯安那州新奥尔良市的图兰大学（Tulane University），情况也在改善。在整个南方，至多只有三所前景看好的院校，除此以外，虽然它拥有13个州和2898万人口，但却没有其他值得一提的医学院或医学机构。在密西西比河西部，若干州立大学也开始作出努力。华盛顿大学（圣路易斯）和衣阿华市（Iowa City）则建立了拥有先进设备的医学院，各种资助也在稳步增加。但对于一个拥有20个州和2610万人口的密西西比河西部地区来说，能与这些医学院相媲美的机构却寥寥无几。我们已经几乎全部消除了20年前还存在的种种丑闻，取得了积极而巨大的进步。对1914年的情况有所了解的外国人现在再次访问美国时，会为所见到的变化感到惊讶。但他们的良好印象和看法不应使我们无视这样一个事实，即作为一个国家，美国还仅仅处在医学教育重要时代的开端。我们尚未确信医学就其临床的一面而言真是一门科学[47]。

此外——我现在所说的是美国处于最佳时期的医学——还出现了一些无法解释的失误。由于无法理解的原因，有些院校虽受捐助颇多，但它们的一些重要职位却经常被一些能力低下、思想贫乏的人所占据。霍普金斯大学在设立若干专职诊所的同时，就默认了一家打算放弃专职组织管理模式的泌尿科诊所的存在。在我写作时，布鲁克林一家很弱的独立医学院通过将“医学院”与它以前有幸建立附属关系的医院相分离，同时合并一家卫理公会医院、一家犹太人医院和其他几家医院，迅速发展成一家“医疗中心”。该医学院现在筹集了少量资金，并希望待“条件改善”时筹集更多的资金——在美国这个主要的州里，这就是对过去20年医学教育家为之奋斗的事业的报答！最后，对医学科学的精耕细作，使我们面临付出沉重代价的危险，即牺牲前辈们所具有的那种成熟的判断力和宽厚的教养。奥斯勒（Osler）、詹韦（Janeway）和霍尔斯特德（Halsted），无人可以取代。其实，无论医学科学家还是其他学科的科学家，都应把自己看做是人，看做是传统和历史遗产的继承者，并信仰一切科学的统一性和完整性。约翰斯·霍普金斯大学最近成立医学史研究所一事，表明它认识到了这样一个事实：即使大学医学院主要培养开业者，并常常是职业型开业者，医学仍深深扎根于文化的土壤。它的理想在根本上属于人文的、科学的和哲学的范畴。