3.7.18 什么是风湿性心脏病?影像学上有何表现?
风湿性心脏病分为急性风湿性心肌炎与慢性风湿性心瓣膜病。前者是风湿热累及心脏，包括心包、心肌、心内膜，以心肌受累较重，影像学缺乏特征性表现。后者是急性期后的慢性心脏瓣膜损害，导致瓣膜的开闭功能发生障碍。病变可累及任何瓣膜，以二尖瓣损害最常见，其次为主动脉瓣，可为联合瓣膜受累。其基本病理改变为瓣叶不同程度增厚、卷曲，可伴钙化，瓣叶交界粘连开放受限，造成瓣口狭窄，瓣叶变形，乳头肌和腱索缩短、粘连，使瓣膜关闭不全。瓣膜狭窄常合并瓣膜开放不全。
二尖瓣狭窄使左心房压力增高，导致左心房扩大和肺循环阻力增加，最后引起肺循环高压。右心负荷加重，致使右心室肥厚、增大。当二尖瓣关闭不全时，左心室收缩使部分血液向左心房反流，造成左心房压力增高。如果累及肺循环，那么也可引起肺循环高压。
临床上瓣膜损害较轻或心功能代偿期可无明显的临床症状，患者仅在轻度活动后出现心悸、气短。当二尖瓣狭窄时，患者表现为易疲劳、劳力性呼吸困难、咯血等，心尖部可闻及隆样舒张期杂音。当二尖瓣关闭不全时，患者表现为心悸、气短、左心衰竭等，心尖部可闻及收缩期杂音。
X线影像表现：①二尖瓣狭窄 心影呈“二尖瓣”型，肺动脉段突出，左心房及右心室增大，以左心房增大为主，出现心左缘第三弓影及心右缘双心房影；左心室及主动脉结缩小，支气管分叉角度增大；肺血增多，表现为肺淤血，严重时可出现间质性肺水肿或肺循环高压表现(图3-68)。②二尖瓣关闭不全 在轻度二尖瓣关闭不全时，肺血可正常或有轻度肺淤血，左心房、左心室可不同程度增大；在重度二尖瓣关闭不全时，左心房和左心室明显增大，且常伴右心室增大。
图3-68 风湿性心脏病二尖瓣狭窄
心超检查：①二尖瓣狭窄 M型超声心动图可见二尖瓣前叶因增厚、钙化、粘连，在舒张期开放时A峰与E峰消失，EF斜率减低，曲线呈“城墙样”改变；二尖瓣后叶由于与前叶交界处粘连，与前叶的运动曲线平行，呈同向运动，因此前、后叶的回声均增强。二维超声心动图：左心室长轴及心尖四腔位均可清楚显示左心房扩大，二尖瓣前、后叶回声增强，舒张期瓣叶开放受限，前叶的体部膨向左心室流出道方向，前、后叶呈弯沟状(图3-69)。如累及瓣下结构，则腱索增粗、缩短和融合。左心室短轴断面示二尖瓣开放时瓣口呈“鱼口样”狭窄，此层面可测量二尖瓣口面积。多普勒超声心动图：将脉冲多普勒取样容积置于二尖瓣口左心室侧时，其流速直接反映左心房与左心室之间的压力阶差。当二尖瓣狭窄时，流经二尖瓣口的舒张期血流速度增快，为1.5cm/s及以上，正常时不超过1.2cm/s；经二尖瓣口的血流为色彩呈红色为主的五彩镶嵌色的高速血流(图3-70)。②二尖瓣关闭不全 二维和M型超声心动图显示二尖瓣口收缩期对合欠佳以及左心房、左心室扩大。多普勒超声具有定性和定量的诊断价值；彩色多普勒敏感性和准确性更高，可直接显示收缩期左心房内源于二尖瓣口的五彩镶嵌色反流束(图3-71)。根据反流束面积与左心房面积关系，可对病变程度进行半定量分析：①轻度反流 反流束面积/左心房面积比值小于20%。②中度反流 反流束面积/左心房面积比值为20%～40%。③重度反流 反流束面积/左心房面积比值大于40%。
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图3-69 二尖瓣狭窄的M型超声心动图所见
图3-70 二尖瓣狭窄的多普勒超声心动图
图3-71 二尖瓣关闭不全的多普勒超声心动图
CT影像表现：①二尖瓣狭窄 常规CT检查可见二尖瓣瓣膜钙化及左心房增大，右心室肥厚；多层CT的心电门控电影扫描，可显示瓣口狭窄的情况。②二尖瓣关闭不全 可见左心房、左心室增大，右心室不同程度增大。
MRI影像表现：①二尖瓣狭窄 可显示左心房增大、右心室肥厚及左心房内血栓影；MRI电影可显示心室舒张期通过狭窄的二尖瓣口后喷射的血流，呈流空的无信号影。②二尖瓣关闭不全 可显示左心房和左心室增大；MRI电影可显示心室收缩期左心房内经二尖瓣口血液反流所致的低信号影。