4.6.5 室间隔缺损可采用什么介入治疗方法进行治疗?
室间隔缺损是一种儿童常见的先天性心脏病，其治疗方法包括外科手术修补、经导管介入封堵及镶嵌治疗。相比前者而言，后两者创伤小、并发症少，更为患者所认可。
(1)经导管介入封堵术程序：常规术前准备，手术在局麻或全麻下进行，常规选择右侧股动脉或股静脉穿刺，进行右心导管检查，测定肺动脉压力及血氧水平，经食管超声测定缺损的位置、大小、数目及邻近结构、与瓣膜的关系、缺损边缘距主动脉瓣的距离等，然后选择合适的封堵器连接专用的输送导丝和递送导管，确定位置良好后，封堵器腰部嵌入缺损区，观察封堵器位置、有无分流和瓣膜反流，超声检查效果满意后释放封堵器。
封堵器的选择：封堵器的类型有小腰大边型(非对称型)、偏心型或对称型，可根据室间隔缺损的大小、形态、边缘情况、距右房室瓣的距离或主动脉瓣的距离及出入口的大小来选择。若膜部室间隔缺损有多个分流口而难以全部封堵时，可封堵最大的分流口，封堵器盘面的遮盖和腰部的挤压可以使小分流口封闭。
经导管介入封堵术的适应证：①膜周部室间隔缺损 患儿年龄通常不小于3岁，体重＞10kg，有血流动力学异常的单纯性室间隔缺损，直径3～14mm，缺损上缘距主动脉右冠瓣≥2mm，无主动脉右冠瓣脱入室间隔缺损及主动脉瓣反流，超声心动图显示缺损在大血管短轴五腔心切面9：00—12：00位置；②肌部室间隔缺损 缺损直径＞3mm；③外科手术后残余分流；④心肌梗死或外伤后室间隔缺损。
禁忌证：①感染性心内膜炎，心内有赘生物，或存在其他感染性疾病；②封堵器安置处有血栓存在，导管插入路径中有静脉血栓；③巨大室间隔缺损及缺损解剖位置欠佳，封堵器放置后可能影响主动脉瓣或房室瓣功能；④重度肺动脉高压伴双向分流；⑤合并出血性疾病或血小板减少；⑥合并明显的肝肾功能异常；⑦心功能不全，不能耐受操作。
并发症：心律失常，瓣膜穿孔和(或)关闭不全，封堵器移位、残余分流和溶血，穿刺部位血管并发症，急性心肌梗死等。
(2)镶嵌治疗是在外科小切口开胸后，在跳动的心脏表面进行内科介入治疗，使外科手术和介入治疗优势互补，可以提高复杂或重症先天性心脏病手术的成功率。该治疗方法适用于肌部多发室间隔缺损患儿，尤其是同时合并其他心脏畸形者。但是，目前该技术尚不成熟，需要循证医学证据支持，其预后效果需长期随访。(https://www.daowen.com)
镶嵌治疗的优点：①切口小，无须体外循环支持，降低围手术期并发症发生率及病死率，简化了手术过程，降低了手术风险和再手术率；②手术全程采用经食道超声心动图实时监测，保证封堵器的正确选择和安放，并可及时发现有无残余漏、是否累及二尖瓣膜等组织，及时给予处理；③通过心脏表面小切口，可将导管直接对应缺损，快速置入封堵器，并可反复测试封堵器定位的牢固程度；④经胸膜外行室间隔缺损封堵术，可保证胸膜腔的完整性，且对呼吸功能影响小；⑤通常无须放置胸腔引流管，术后肺部感染及肺不张的可能性显著降低；⑥若封堵失败，可行开胸体外循环手术进行补救，安全性高；⑦适应证广，对低龄、低体重、缺损较大、不适合内科介入治疗(尤其是合并多发畸形)的患儿，采用镶嵌技术疗效好，扩大了治疗范围。
缺点：①只适合膜部、嵴下或肌部室间隔缺损，影响主动脉瓣膜关闭；②不适合缺损为2.5～12.0mm，较大的缺损或合并重度肺动脉高压的患者；③婴幼儿缺损偏大者易出现传导阻滞，一旦出现Ⅲ度传导阻滞，经处理后如无好转，则需尽早改体外循环手术取伞修补缺损；④封堵伞是异物，可能影响瓣膜或心脏其他组织，破坏红细胞，出现贫血和血红蛋白尿，当出现此种情况时，应改体外循环手术修补；⑤存在封堵伞脱落或残余分流的风险。
适应证：①膜周部室间隔缺损 年龄通常大于3月龄，有血流动力学异常的单纯性膜周部室间隔缺损，直径4～8mm；②有血流动力学异常的单纯肌部室间隔缺损，直径＞3mm和多发肌部室间隔缺损；③干下型室间隔缺损不合并明显主动脉瓣脱垂者，1岁以内且室间隔缺损＜6mm；④外科手术后残余分流；⑤心肌梗死或外伤后室间隔穿孔。
禁忌证：①对位不良型室间隔缺损；②隔瓣后房室通道型室间隔缺损；③合并明显主动脉瓣脱垂、伴主动脉瓣中度以上反流者；④感染性心内膜炎，心腔内有赘生物；⑤合并需要同期体外循环下外科手术纠正的其他心血管畸形，但不包括合并室间隔缺损的复杂畸形需要利用该技术缩短体外循环和阻断时间等情形。
并发症：早期封堵器未完全固定，封堵器脱落和移位、气体栓塞、瓣膜功能异常、肺静脉回流受阻、房室传导阻滞。
临床上应根据患者的缺损部位和大小、血流动力学改变、心功能状态、是否合并其他畸形及肺动脉高压等情况充分评估病情，并尊重患者的需求，对患者施行个体化的治疗方案。