4.7.2　超声介入应用于心脏疾病诊治有何临床意义?

第4章　介入治疗

第1节　基础知识

4.1.1　什么是介入放射学?

介入放射学是指在医学影像设备的直接监视和导引下，应用医疗器械(导管、切割针、电极针、支架等)经皮肤穿刺或生理腔道取得组织学、液体材料进行诊断或对疾病进行微创治疗的一门学科。微创治疗包括药物注射、血管栓塞、腔道成形、引流、局部肿瘤热消融、冷冻消融或放射性粒子植入等，其特点是微创、安全、有效。介入放射学融合了医学影像、内科、外科、物理学和材料学等多个学科，目前已经成为一些疾病的主要治疗手段，如中晚期肝癌的动脉栓塞治疗、脑动脉瘤的栓塞治疗等。

4.1.2　胸部介入放射学技术有哪些?

胸部包含有多个脏器。在众多胸部疾病诊治中，介入放射学扮演着重要的角色，许多疾病可以单独采用介入方法，或将介入方法作为其中的一个重要手段和组成部分。介入放射学技术主要包括以下几种。

(1)活组织穿刺检查术。在影像设备的引导下，经皮穿刺直接将穿刺活检针插至病变的组织内，通过抽吸、切割等方法，取得细胞或组织学标本，然后进行病理学诊断，以明确疾病的性质。如肺肿瘤的活检已成为临床肺肿瘤诊治的重要手段。

(2)肺部肿瘤的治疗。①经皮导管内药物灌注术　该方法可治疗原发性肺癌及肺转移癌。通过在大腿根部穿刺股动脉，将1～2mm直径的导管引入动脉内，并选择性插入肿瘤供血动脉(如支气管动脉)，然后在局部注入抗肿瘤药物，使肿瘤局部的药物浓度提高，从而增强杀灭肿瘤细胞的作用。②肿瘤血管栓塞术　通过经导管内注入明胶海绵、栓塞颗粒、微球等栓塞材料堵塞肿瘤的供血动脉，促使肿瘤缺血坏死。③肿瘤消融术　将消融电极针经皮直接穿刺到肿瘤组织内，通过热消融(如射频、微波)、冷消融(氩氦刀)技术使肿瘤组织凝固性坏死。④放射性粒子植入术　经皮穿刺将穿刺针穿入肿瘤内，按术前的治疗计划将放射性粒子布局在肿瘤内，通过局部放射治疗来杀死肿瘤细胞。该方法有效率较高，适应证广，患者住院周期短，并发症少。目前，放射性粒子(碘125)植入术已成为肺肿瘤的一种有效治疗手段。

(3)胸部血管性疾病的治疗。①经导管血管栓塞术　将导管插入异常血管，经导管注入栓塞材料，达到止血、封堵异常血管团等目的。如支气管动脉栓塞术治疗肺部大咯血、肺动静脉畸形等。②经导管血管成形术　通过外周血管途径送入球囊、支架等医用材料，撑开狭窄或闭塞的血管，达到开通和恢复血流的作用。如纵隔或肺部肿瘤，压迫上腔静脉，引起上腔静脉狭窄、闭塞，导致发生阻塞综合征，然后用支架植入的方法将支架留置在狭窄部位，利用支架的自膨胀特性和支撑力将局部狭窄的上腔静脉撑开，使上半身静脉血液回流入心脏。

(4)气道、食管成形术。该成形术包括气管、支气管内金属支架植入术，食管球囊扩张和支架植入术，目的是开通狭窄或闭塞的气管、支气管和食管。目前还有采用粒子支架，在开通狭窄腔道的同时对肿瘤进行碘125粒子的内照射治疗。

(5)经皮穿刺引流术。通过经皮穿刺置入引流管，对异常积液进行引流。该引流术包括肺脓肿、脓胸、恶性胸腔积液、纵隔脓肿引流术等，尤其是对纵隔部位的引流，采用CT导引下引流既准确又安全。

(6)其他介入治疗技术，如胸椎压缩性骨折、椎体肿瘤等，可采用透视引导下的经皮穿刺椎体骨水泥成形术，达到镇痛、增加脊柱稳定性等目的。

第2节　穿刺活检术

4.2.1　什么是穿刺活检术?其适用于哪些情况?

胸部病灶的穿刺活检术指在影像设备，如CT、MRI、超声或透视的引导下，将穿刺针精准地送达到胸部病灶部位，通过抽吸、切割等方法取出病灶组织或细胞样本，然后进行相关细胞学、病理学以及基因学的检查，以达到明确病灶性质的目的。

(1)适应证：①肺结节或肿块性病变，用于诊断肿瘤和非肿瘤病变，判断肿瘤的良恶性、原发性与转移性，尤其是位于肺外围的病灶；②肺部慢性浸润性病变；③来源于胸膜的病变，如胸膜的肿块；④纵隔内肿块。

(2)禁忌证：①不能合作、剧烈咳嗽和躁动不安者；②凝血功能障碍；③重度呼吸功能障碍；④肺大疱伴限制性通气障碍；⑤肺动脉高压、肺源性心脏病；⑥血管性疾病，如血管瘤、肺动静脉畸形等。

4.2.2　胸部病灶穿刺活检术前患者需要做哪些准备工作?

胸部病灶穿刺活检术前，患者需要做好以下准备工作：

(1)查血常规、出凝血时间等，了解患者的凝血功能。

(2)携带最近的胸部影像检查资料，如CT、MRI或X线片等。

(3)医师在术前向患者交代相关手术风险及并发症等情况，取得患者的知情同意和配合。

4.2.3　胸部病灶穿刺活检术时患者需要注意什么?

胸部病灶穿刺活检术时，患者需要注意以下事项：

(1)胸部穿刺活检术是一种简便、安全的微创性操作，术时患者应保持安静、放松。

(2)配合医师采取合适的体位(如仰卧位或侧卧位)，穿刺过程中应避免咳嗽、身体移动等，以免影响操作，按照医师的指令进行相应的屏气。

(3)穿刺结束后患者原则上应在穿刺室观察10～30分钟，以便及时发现气胸等相关并发症，并及时进行引流等处理。

4.2.4　胸部病灶穿刺活检术是如何进行的?

一般采用CT引导下穿刺活检术，患者多采取仰卧位，有时也采取俯卧位、斜卧位或侧卧位，以便获得最佳的穿刺路径。穿刺前进行CT扫描定位，确定穿刺进针路径。局部皮肤消毒、铺无菌巾，局部麻醉后行胸部病灶穿刺。穿刺针进入病灶后，再次进行CT扫描确认，即采用活检器械抽取或切割组织，完成抽取或切割后拔针，包扎后结束操作。有时可通过同轴针进行多次或多点穿刺，以取得更多组织，有助于病理学诊断，并满足相关免疫组化和基因检测的要求。

4.2.5　胸部病灶穿刺活检结果阴性是否就没事了?

在对胸部疾病的诊断中，穿刺活检术是一种安全而且实用的检查方法。该方法简便易行，准确率高，对恶性肿瘤的诊断准确率可达85%～98%，良性病变准确率稍低。对孤立性结节病灶的活检成功率高于弥漫性病变。对临床或影像学高度怀疑恶性肿瘤的患者，若一次穿刺结果为阴性，并不能完全排除肿瘤的诊断，应再次进行穿刺活检或其他进一步的检查。

4.2.6　胸部病灶穿刺活检术后患者需要注意什么?

由于胸部穿刺活检术可引起疼痛、气胸、肺部出血、感染、针道种植等并发症，尤其是老年肺气肿患者，其气胸发生率较高，因此穿刺活检术后患者需要注意是否有胸闷、气急、心慌等症状，有时可在术后第2天出现，一旦出现上述症状，且不能及时缓解，应立即告知医师或到医院诊治。

一般情况下，穿刺针道可出现轻度疼痛不适，1～2天后消失，无须给予特别处理。若出现剧烈疼痛，则可进行镇痛处理，大多数患者的疼痛可在1周内消失。如肺穿刺活检后出现少量气胸，则一般不需要处理，可自行吸收；当出现中等量或大量气胸时，应及时采取抽气或负压引流的方法进行治疗。

第3节　消融术

4.3.1　什么是肺部病灶消融术?其适用于哪些情况?

肺部病灶消融术指在超声或CT的引导下，将消融针插入肺部病灶(通常是恶性肿瘤)内，通过消融针局部发热(60～100℃)或制冷(-140℃)，将肿瘤热死或冻死的手术方式。常用于肺部的消融术有热消融(射频消融、微波消融)和冷冻消融(氩氦刀)，其中最常用的是射频消融。

消融术适用于以下情况：①心肺功能差、年龄大不能手术或其他原因不愿手术的较小肺癌(肿瘤最大径≤3cm，无淋巴结及远处转移)患者。②原发病变得到有效控制，肺内转移灶较小、总数较少的肺转移瘤患者。③肿瘤较大、较多或已为晚期的患者，通过消融术可以最大限度地杀死肿瘤组织，达到减小肿瘤、缓解症状的目的。

4.3.2　肺部病灶消融术前患者需要做哪些准备工作?

肺部病灶消融术前，患者需要做好以下准备工作：

(1)检验检查。进行血、尿、大便常规和凝血功能检查，并根据病情进行肝肾功能、肿瘤标志物、血型检查和感染筛查，以及心电图、肺功能等检查。

(2)影像检查。需在近期行胸部CT，必要时可行PET/CT、腹部B超、骨发射型计算机断层成像(emission computed tomogrraphy，ECT)扫描、头颅磁共振检查。

(3)病因检查。术前需行肺穿刺活检或者纤维支气管镜活检等，以明确病灶性质或获得临床确诊。

(4)术前准备。术前禁食4小时，必要时口服镇咳剂。

4.3.3　肺部病灶消融术时患者需要注意什么?

穿刺时患者平静呼吸，减小病灶移动，以利于精准穿刺。术中如出现少量咯血，不必过分紧张。患者在穿刺和消融过程中有任何不适，应及时告知手术医师。

4.3.4　肺部病灶消融术是如何进行的?

根据病灶的位置、消融的安全性和有效性、患者的舒适性和耐受性选择合适的体位。通过CT扫描确定最佳穿刺点并标记，随后进行消毒麻醉，大多数情况下仅麻醉穿刺区的皮肤和胸膜即可。然后在CT引导下进行消融针穿刺，根据病灶大小行单根或多根消融针布针，并到达理想的位置。助手连接消融仪和电极针，设定相应的参数，并试运行；确定无误后通电，达到所需的时间或热能量，炭化针道并拔针，完成消融治疗(图4-1和图4-2)。

图4-1　CT引导下肺部肿瘤射频消融术

图4-2　肺癌射频消融术：患者，女，80岁。咳嗽5天，胸部CT发现右上肺肿块，穿刺活检示肺腺癌，综合评估不适合肿瘤切除手术，选择射频消融术

A.术前CT显示右上肺3.3cm×3.7cm肿块；B.消融针经皮穿刺进入肿块；C.消融术结束拔针后，CT扫描显示肿块内部分气化；D.半年后复查，肿块缩小至2cm×2cm；E.增强后未见强化，说明肿瘤组织血供不明显

4.3.5　肺部病灶消融术后患者需要注意什么?

患者在术后24小时内卧床休息，避免用力，以免发生或加重气胸。术后短期低热(体温＜38.5℃)属消融后反应(吸收热)，无须处理。术后1个月和3个月到医院复查，观察消融后的变化以及检查有无消融不全等。

第4节　动脉栓塞术

4.4.1　什么是支气管动脉栓塞术?其适用于哪些情况?

支气管动脉栓塞术是一种治疗各种原因引起的支气管动脉损害所造成的咯血和肺癌的微创手术。通过股动脉穿刺，将导管送入支气管动脉，然后将栓塞材料注入损伤的支气管动脉或肿瘤供血动脉内，使目标血管闭塞，从而达到微创止血或堵塞肿瘤血管，使肿瘤缺血坏死的目的。

适用范围：①肺结核、支气管扩张、原发性肺癌、肺脓肿、真菌感染等致急性大咯血危及生命者(每天咯血500ml以上或一次咯血100ml以上)。②反复大量咯血经内科治疗无效者(图4-3)。③咯血经外科手术治疗复发，或不愿行外科手术者。④隐源性出血，经过其他检查不能明确出血部位，要求行支气管动脉造影检查，从而明确诊断并且同时行微创止血治疗。⑤原发性肺癌中、晚期。

图4-3　支气管扩张

A、B为同一患者的胸部CT片：可见右肺支气管呈明显囊柱状扩张，右肺多发斑片模糊影，诊断考虑右肺支气管扩张伴肺泡内积血。内科已行垂体后叶素等药物治疗，效果欠佳，仍反复咯血，急诊行支气管动脉栓塞术

4.4.2　支气管动脉栓塞术前患者需要做哪些准备工作?

支气管动脉栓塞术前患者需要做好以下准备工作：

(1)查血常规、凝血功能、肝功能、电解质等。

(2)签署手术知情同意书。

(3)腹股沟区备皮。

(4)静脉留置针。

4.4.3　支气管动脉栓塞术时患者需要注意什么?

患者取仰卧位，保持身体制动，尽量小幅平静呼吸；术中配合医师要求进行屏气；手术过程中静卧，若有不适应及时告知医师。

4.4.4　支气管动脉栓塞术是如何进行的?

(1)一般经股动脉穿刺引入导管，将导管送至胸4至胸6水平，寻找支气管动脉开口。

(2)当导管确定引入支气管动脉后，进行造影以进一步了解血管解剖、病变性质、病变范围和血供情况。

(3)栓塞时，尽可能将导管深入支气管动脉，使用微导管超选择至“责任”血管远端，再将颗粒样栓塞材料如明胶海绵、微球等与对比剂混合，置于5ml注射器内，透视下经导管慢慢推注，观察血流阻断情况。同时根据情况选用弹簧圈或其他血管近端栓塞剂。

(4)栓塞后重复血管造影，了解栓塞情况，必要时再次栓塞，满意后拔管(图4-4)，穿刺部位压迫止血，加压包扎后结束手术。

图4-4　支气管动脉栓塞术

A.造影示左侧支气管动脉明显增粗、扭曲，远侧见丰富血管网及异常染色灶；B.使用微球行支气管动脉末梢栓塞，再以明胶海绵颗粒行支气管动脉主干巩固栓塞后，复查造影可见异常血管网消失

4.4.5　支气管动脉栓塞术后患者需要注意什么?

支气管动脉栓塞术后，患者需要注意以下事项：

(1)患者要卧床休息24小时，穿刺侧肢体伸直制动12小时，12小时后可在床上轻微活动，但不能剧烈活动，也不能剧烈咳嗽，以免穿刺点出血。

(2)术后可能出现异常反应或不适，如低热、胸痛等，患者应及时报告医务人员处理，不必紧张和焦虑。

(3)避免进食刺激性食物而诱发咳嗽。

第5节　放射性粒子治疗

4.5.1　什么是肺部放射性粒子治疗?其适用于哪些情况?

肺部放射性粒子治疗是一种将放射源植入肺部肿瘤内，使其持续释放出射线以杀死肿瘤的治疗手段。目前，临床常用的放射性物质是碘125。将碘125粒子植入肺部肿瘤内或被肿瘤侵犯的组织中，通过碘125粒子持续发出低能量γ射线，最大限度杀伤肿瘤组织，而周围正常组织损伤较轻或不受损伤，从而达到治疗的目的(图4-5)。

碘125粒子在人体组织内的有效辐射距离仅为1.7cm，因此无须考虑环境污染和辐射防护问题。肿瘤组织间植入放射性粒子治疗的方法已经有100多年历史。肺部恶性肿瘤的放射性粒子植入治疗最早由美国学者格雷厄姆(Graham)在1933年开始使用。在CT或超声等影像的引导下，经皮穿刺植入碘125粒子治疗创伤小、疗效佳、副作用小，患者在术后2天即可出院。

此外，碘125粒子植入也可配合肺部恶性肿瘤的化疗。化疗全身用药，粒子植入属局部的治疗，两者结合可提高晚期肿瘤的疗效。肿瘤切除术中植入碘125粒子治疗，可扩大手术的治疗范围，获得更好的疗效。

图4-5　左肺癌CT引导下植入放射性粒子

A.2个月前；B.植入放射性粒子2个月后，左肺癌病灶几乎消失

碘125粒子植入治疗适用人群：①肿瘤最大直径不超过7cm(基本要求)；②手术、放疗、化疗等综合治疗后局部仍有未得到控制的存活肿瘤(补救治疗)；③不适合或拒绝手术切除/放疗/化疗的肺部恶性肿瘤患者(一线治疗)；④配合手术、放疗、化疗等综合治疗，以提高疗效等。

4.5.2　肺部放射性粒子治疗前患者需要做哪些准备工作?

肺部放射性粒子治疗前，患者需要做好以下准备工作：

(1)了解粒子植入治疗原理、操作过程、可能发生的并发症及解决方法，树立治疗信心，以便更好地配合治疗。

(2)术前行血常规、凝血机制等检查；常规行CT增强扫描，明确病变范围、坏死区及供血血管与相邻血管的走向。

(3)术前禁食、禁水4小时，避免操作过程中发生呕吐而引起窒息或误吸。(https://www.daowen.com)

(4)局部皮肤保持清洁、干燥，穿宽松、棉织衣服。

4.5.3　肺部放射性粒子治疗时患者需要注意什么?

根据病情，患者取仰卧位、俯卧位或侧卧位等合适体位并保持止动；维持平稳呼吸，并根据医师的要求进行屏气；避免剧烈咳嗽；手术过程中若有不适，应立即告知操作医师。

4.5.4　肺部放射性粒子治疗是如何进行的?

通过计算机系统制订粒子植入计划，根据模拟穿刺布针、放射处方剂量和粒子活度计算得到粒子的数目，粒子经高压灭菌消毒后备用。

治疗时体位的选择取决于病灶的位置，一般选用仰卧位、俯卧位或侧卧位。常规CT断层扫描确定穿刺点所在的层面，根据肿瘤大小在适当层面选择1～10个标记点，每点间隔0.5～1.0cm，在CT下测出每个点穿刺的角度和深度，记录备用。

常规消毒术区皮肤，铺无菌巾；局部麻醉后，按上述角度和深度进行穿刺，深度一般在4.0～14.0cm，第一针应在CT下矫正位置，准确无误后再行其余各点的穿刺，并按计划植入粒子。由于肋骨的遮挡，因此常需要多次改变穿刺角度，以达到粒子的合理分布。在操作过程中反复使用CT机扫描，并根据治疗计划系统观察剂量分布情况，调整导针及粒子位置，确保剂量分布均匀。

粒子植入1个月后复查胸部CT，进行质量验证，发现粒子不均匀(出现冷区)应及时补种粒子，以提高局部疗效。

4.5.5　肺部放射性粒子治疗后患者需要注意什么?

肺部放射性粒子治疗后，患者需要注意以下事项：

(1)放射性粒子植入能有效治疗病变，但术后可能出现异常反应或不适，患者应及时报告医务人员处理，不必紧张和焦虑。患者配合治疗并放松心情有助于早日康复。

(2)体内植入放射性粒子是治疗病变的一项新技术。粒子释放的射线衰退迅速，多数射线被消耗在治疗病变的过程中，故对周围人群的损伤很小。但在医师限定时间内，患者应尽量避免与周围人员密切接触，最好保持1m以上的距离；2周内家属探视可保持2m距离；避免儿童和孕妇探视，1个月内最好不要接触儿童、孕妇。

(3)注意休息，保持良好的心态，以清淡、易消化、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食为主。

(4)遵照医嘱，定期复查血常规、X线或CT等，检查放射性粒子在体内的数量及位置，并评估疗效。

第6节　心血管介入治疗

4.6.1　主动脉瘤可采用什么介入治疗方法进行治疗?

发现主动脉瘤时，首先应控制血压、血糖等伴发病。若主动脉瘤迅速增大或破裂，则需要立即处理，治疗方法包括外科手术及覆膜支架腔内隔绝术。前者指开胸或开腹切除动脉瘤，进行人工血管置换，但风险大，对患者身体创伤大。后者属于介入治疗，指在主动脉内置入覆膜支架，隔绝瘤腔并重建血流通路(图4-6)，优点是对患者损伤小，心、肺等重要脏器并发症少，术后恢复快。

图4-6　主动脉瘤支架置入术示意图

覆膜支架腔内隔绝手术过程：局部麻醉下经一侧股动脉穿刺，动脉造影明确动脉瘤的开口位置、范围及瘤体扭转程度；选择合适的覆膜支架，并通过导丝输送至指定位置，释放支架后用球囊导管扩张支架以免发生内漏。若腹主动脉瘤需放置分叉型支架，则应取双侧腹股沟切口。

覆膜支架腔内隔绝术的适应证：主动脉瘤进行性增大，升主动脉直径≥4.0cm，降主动脉直径≥5.5cm，腹主动脉直径≥5.0cm；主动脉瘤症状明显或已破裂，不能耐受传统开胸手术，马方综合征、特纳综合征、其他家族性胸主动脉瘤等高危患者；腹主动脉瘤应同时满足肾下段瘤颈距最低肾动脉开口至少1.0～1.5cm，瘤颈与瘤体角度＞120°。

禁忌证：动脉瘤破裂且生命体征不稳定；对比剂过敏或肝肾功能不全；孕妇及血液病患者；动脉瘤累及腹主动脉主要分支(如肾动脉)；其他禁忌证按照动脉瘤部位不同而异。

并发症：动脉损伤、内漏、支架移位及切口感染、支架感染、肢体远端血管栓塞等。

4.6.2　主动脉夹层可采用什么介入治疗方法进行治疗?

主动脉夹层Stanford分型包括A型和B型(图4-7)，其中A型指夹层累及升主动脉，无论远端范围如何；B型指夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉。主动脉夹层的治疗方法包括保守治疗、外科治疗及介入治疗。

图4-7　主动脉夹层分型示意图

主动脉夹层的介入治疗方法主要指覆膜支架主动脉腔内隔绝术(图4-8)，即经股动脉将导管送至升主动脉，含碘对比剂造影明确破口位置及大小，然后选择合适的覆膜支架封堵主动脉内膜撕裂口，减少血流进入假腔，恢复真腔血供及阻塞分支血管的血流灌注，防止夹层破裂；支架释放后再次造影，观察破口是否封闭完全，操作过程中应严格控制血压变化。

与外科开胸手术相比，其创伤小，麻醉简单，术后恢复快，更易为患者接受。其主要适应证为慢性Stanford B型主动脉夹层，内膜撕裂口距锁骨下动脉开口1.5cm以上者，急性主动脉夹层无并发症时需立刻干预。Stanford A型主动脉夹层无法进行单纯介入治疗，常需开胸手术或杂交手术。

图4-8　支架置入前后

A.置入前；B.置入后

4.6.3　肺动脉栓塞可采用什么介入治疗方法进行治疗?

肺动脉栓塞的介入治疗方法主要包括腔静脉滤器植入术、导管内溶栓、肺动脉碎栓术、血栓抽吸术、肺动脉导管球囊血管成形及支架置入术等。

(1)腔静脉滤器植入术：主要用于预防肺栓塞的发生。其适应证包括：①下肢近端静脉血栓，存在抗凝治疗禁忌或出血并发症；②经充分抗凝仍反复发生肺动脉栓塞；③有血流动力学变化的大面积肺动脉栓塞；④肺动脉近端大块血栓溶栓前；⑤伴有肺动脉高压的慢性反复性肺动脉栓塞；⑥经肺动脉血栓切除术或肺动脉内膜剥脱术。常用的腔静脉滤器如图4-9所示。

(2)导管内溶栓：对于高危肺动脉栓塞患者，首选溶栓治疗。导管内溶栓尤其适合年龄＞75岁、外科手术后、既往有脑血管病史等溶栓相对禁忌的急性大块肺栓塞患者。

导管内溶栓通常采用健侧股静脉穿刺，将导管置于肺动脉主干进行造影，确定栓塞部位，调整导管位置至肺动脉血栓中，经导管直接灌注溶栓药物。

(3)肺动脉碎栓术：常配合导管内溶栓应用，血栓破碎后可以暴露新鲜血栓面，增加溶栓药物与血栓的接触面积，从而有利于溶栓药物发挥作用。碎栓装置包括：①高压水流再循环装置；②可旋转猪尾导管(图4-10)；③旋转网篮碎栓器；④局部机械消散术；⑤Rotarex/Aspirex导管。

图4-9　腔静脉滤器

图4-10　可旋转猪尾导管

(4)血栓抽吸术：在肺动脉造影明确肺动脉血栓部位后，将8F右冠状动脉导管头定位于血栓内，导管尾端注射器负压抽吸，吸住血栓后取出导管，反复多次进行，直至抽出的全为血液。血栓抽吸术的优点是简便、易行、创伤小，但由于不能在导丝引导下进入肺动脉，故不易到达理想位置且易损伤血管壁，碎栓能力差，操作时易使血栓脱落栓塞远端大分支。因此，目前血栓抽吸术与其他介入方法联合应用，主要用于碎栓后吸出破碎的栓子。

(5)球囊血管成形及支架置入术：球囊扩张挤压血栓，使血栓碎裂成细小血栓，利于吸栓或溶栓，但是有可能使较大的血栓脱落栓塞远端较大的分支血管。当肺动脉栓塞合并肺动脉狭窄时，球囊扩张后可行支架置入术，对慢性血栓性肺动脉高压有一定效果。

肺栓塞介入治疗的主要并发症包括胸腔及腹腔出血、咯血、肺动脉及右心穿孔、心律失常、支气管痉挛、心脏压塞，严重者可导致死亡，故应严格把握适应证，操作者需技术熟练，另外还需要急诊、影像、麻醉、重症监护室(intensive care unit，ICU)等多科室协作。

4.6.4　房间隔缺损可采用什么介入治疗方法进行治疗?

房间隔缺损是一种临床常见的先天性心脏病，传统治疗方法是在体外循环下切开右心房关闭缺损。目前可采用经皮介入封堵术，其常用Amplatzer型封堵器(图4-11)。术者需熟悉血管走行、心内解剖特点，并熟练掌握介入技术。由于其手术入路较长，出血、血管损伤的风险增加，而且需接触X线，因此低龄、低体重患者不推荐采用该手术方法。但是，介入手术穿刺口小而隐蔽，美观且效果佳，受到了患者的青睐，现将其简介如下。

图4-11　Amplatzer型封堵器

A.实物；B.X线下所见

经皮介入封堵术程序：常规术前准备，手术在局麻下进行，常规选择右侧股静脉穿刺，进行右心导管检查，测定肺动脉压力，经食管超声测定缺损的尺寸、边缘条件、多个缺损的距离及空间关系、缺损间系带的软硬程度等，据此选择封堵器的大小，封堵器一般大于最大缺损8～12mm。封堵器展开后，采用超声检查封堵器的位置形态、残余分流情况、有无影响瓣膜功能，满意后释放封堵器。

适应证：①年龄＞2岁、体重＞12kg的患儿。对于年龄＜2岁、单纯房间隔缺损的患儿，若没有临床表现，则一般不进行介入封堵；若缺损较大且超声提示右心增大，患儿反复呼吸道感染，生长发育落后，则应及时进行干预。②缺损直径≤36mm的卵圆孔型房间隔缺损，且房间隔总长度＞封堵器总长度；③缺损边缘至冠状动脉窦及右上肺静脉的距离≥5mm，至房室瓣的距离≥7mm；④伴有可逆性脑卒中的卵圆孔未闭；⑤复杂性先心病外科术后遗留的房间隔缺损或残余分流；⑥合并其他可介入治疗的先天性心脏病。

禁忌证：①原发孔型、静脉窦型房间隔缺损；②伴有部分或完全性肺静脉异位引流；③左心房内有隔膜或左心房发育不全；④心腔内、下腔静脉或盆腔内血栓形成；⑤伴有其他需要外科治疗的先天性心脏病或大血管异常；⑥重度肺动脉高压已有右向左分流；⑦全身性因素，如脓毒血症、反复肺部感染史、术前1个月内任何类型的严重感染性病变、预计寿命＜3年。

并发症：心律失常、残余分流、冠状动脉空气栓塞、血栓栓塞、封堵器位置不当或脱落、心脏压塞等。

尚存在的分歧：对于单孔型房间隔缺损，Amplatzer型封堵器疗效肯定；对于多孔型房间隔缺损，疗效各异。多数学者认为，当多个缺损之间距离＜7mm时，应用1枚封堵器；当距离＞7mm时，应用多枚封堵器。此外，也有学者认为，应尽量使用1枚封堵器，这是因为多枚封堵器抱夹使心房内体积过大而影响心房功能，增加房间隔负担，牵拉心腔及瓣膜，可能影响瓣膜运动，导致心律失常；另外，多枚封堵器会增加患者的经济负担。多孔型房间隔缺损的手术关键是判断多个缺损的大小、距离及空间关系，难点是将导管通过最大缺损。

4.6.5　室间隔缺损可采用什么介入治疗方法进行治疗?

室间隔缺损是一种儿童常见的先天性心脏病，其治疗方法包括外科手术修补、经导管介入封堵及镶嵌治疗。相比前者而言，后两者创伤小、并发症少，更为患者所认可。

(1)经导管介入封堵术程序：常规术前准备，手术在局麻或全麻下进行，常规选择右侧股动脉或股静脉穿刺，进行右心导管检查，测定肺动脉压力及血氧水平，经食管超声测定缺损的位置、大小、数目及邻近结构、与瓣膜的关系、缺损边缘距主动脉瓣的距离等，然后选择合适的封堵器连接专用的输送导丝和递送导管，确定位置良好后，封堵器腰部嵌入缺损区，观察封堵器位置、有无分流和瓣膜反流，超声检查效果满意后释放封堵器。

封堵器的选择：封堵器的类型有小腰大边型(非对称型)、偏心型或对称型，可根据室间隔缺损的大小、形态、边缘情况、距右房室瓣的距离或主动脉瓣的距离及出入口的大小来选择。若膜部室间隔缺损有多个分流口而难以全部封堵时，可封堵最大的分流口，封堵器盘面的遮盖和腰部的挤压可以使小分流口封闭。

经导管介入封堵术的适应证：①膜周部室间隔缺损　患儿年龄通常不小于3岁，体重＞10kg，有血流动力学异常的单纯性室间隔缺损，直径3～14mm，缺损上缘距主动脉右冠瓣≥2mm，无主动脉右冠瓣脱入室间隔缺损及主动脉瓣反流，超声心动图显示缺损在大血管短轴五腔心切面9：00—12：00位置；②肌部室间隔缺损　缺损直径＞3mm；③外科手术后残余分流；④心肌梗死或外伤后室间隔缺损。

禁忌证：①感染性心内膜炎，心内有赘生物，或存在其他感染性疾病；②封堵器安置处有血栓存在，导管插入路径中有静脉血栓；③巨大室间隔缺损及缺损解剖位置欠佳，封堵器放置后可能影响主动脉瓣或房室瓣功能；④重度肺动脉高压伴双向分流；⑤合并出血性疾病或血小板减少；⑥合并明显的肝肾功能异常；⑦心功能不全，不能耐受操作。

并发症：心律失常，瓣膜穿孔和(或)关闭不全，封堵器移位、残余分流和溶血，穿刺部位血管并发症，急性心肌梗死等。

(2)镶嵌治疗是在外科小切口开胸后，在跳动的心脏表面进行内科介入治疗，使外科手术和介入治疗优势互补，可以提高复杂或重症先天性心脏病手术的成功率。该治疗方法适用于肌部多发室间隔缺损患儿，尤其是同时合并其他心脏畸形者。但是，目前该技术尚不成熟，需要循证医学证据支持，其预后效果需长期随访。

镶嵌治疗的优点：①切口小，无须体外循环支持，降低围手术期并发症发生率及病死率，简化了手术过程，降低了手术风险和再手术率；②手术全程采用经食道超声心动图实时监测，保证封堵器的正确选择和安放，并可及时发现有无残余漏、是否累及二尖瓣膜等组织，及时给予处理；③通过心脏表面小切口，可将导管直接对应缺损，快速置入封堵器，并可反复测试封堵器定位的牢固程度；④经胸膜外行室间隔缺损封堵术，可保证胸膜腔的完整性，且对呼吸功能影响小；⑤通常无须放置胸腔引流管，术后肺部感染及肺不张的可能性显著降低；⑥若封堵失败，可行开胸体外循环手术进行补救，安全性高；⑦适应证广，对低龄、低体重、缺损较大、不适合内科介入治疗(尤其是合并多发畸形)的患儿，采用镶嵌技术疗效好，扩大了治疗范围。

缺点：①只适合膜部、嵴下或肌部室间隔缺损，影响主动脉瓣膜关闭；②不适合缺损为2.5～12.0mm，较大的缺损或合并重度肺动脉高压的患者；③婴幼儿缺损偏大者易出现传导阻滞，一旦出现Ⅲ度传导阻滞，经处理后如无好转，则需尽早改体外循环手术取伞修补缺损；④封堵伞是异物，可能影响瓣膜或心脏其他组织，破坏红细胞，出现贫血和血红蛋白尿，当出现此种情况时，应改体外循环手术修补；⑤存在封堵伞脱落或残余分流的风险。

适应证：①膜周部室间隔缺损　年龄通常大于3月龄，有血流动力学异常的单纯性膜周部室间隔缺损，直径4～8mm；②有血流动力学异常的单纯肌部室间隔缺损，直径＞3mm和多发肌部室间隔缺损；③干下型室间隔缺损不合并明显主动脉瓣脱垂者，1岁以内且室间隔缺损＜6mm；④外科手术后残余分流；⑤心肌梗死或外伤后室间隔穿孔。

禁忌证：①对位不良型室间隔缺损；②隔瓣后房室通道型室间隔缺损；③合并明显主动脉瓣脱垂、伴主动脉瓣中度以上反流者；④感染性心内膜炎，心腔内有赘生物；⑤合并需要同期体外循环下外科手术纠正的其他心血管畸形，但不包括合并室间隔缺损的复杂畸形需要利用该技术缩短体外循环和阻断时间等情形。

并发症：早期封堵器未完全固定，封堵器脱落和移位、气体栓塞、瓣膜功能异常、肺静脉回流受阻、房室传导阻滞。

临床上应根据患者的缺损部位和大小、血流动力学改变、心功能状态、是否合并其他畸形及肺动脉高压等情况充分评估病情，并尊重患者的需求，对患者施行个体化的治疗方案。

4.6.6　动脉导管未闭可采用什么介入治疗方法进行治疗?

动脉导管是胎儿时期连接肺动脉与主动脉的一条重要通道，一般在出生2～3周后可达到解剖闭合，若逾期持续不闭合，则诊断为动脉导管未闭。一旦确诊，即应予以临床干预。目前其治疗方法包括药物治疗、外科治疗和介入治疗。介入治疗常用的封堵器是Amplatzer蘑菇伞型封堵器，其可自膨胀，由镍钛记忆合金丝编织而成，在X线或超声引导下通过导管送达指定部位。该方法操作简单，在临床上应用广泛。

动脉导管未闭介入治疗过程：在局部麻醉或基础麻醉(小儿)下，穿刺股动脉送入导管至主动脉行造影检查，明确动脉导管的位置、大小等，然后穿刺股静脉，送入导管经心脏至肺动脉、动脉导管直至主动脉，沿导管送入合适的蘑菇状封堵伞堵闭动脉导管，经主动脉造影观察伞的位置及封堵效果，若效果满意，则释放封堵伞；撤出所有导管，压迫止血、包扎。对于特别小的动脉导管，也可以采用弹簧圈进行栓塞。

绝对适应证：患儿体重≥4kg，年龄通常大于6个月，具有心脏超负荷的临床症状和体征，不合并需外科手术的其他心脏畸形或外科手术后有残余分流者。

相对适应证：无临床表现的室间隔缺损，经心脏超声检查动脉导管直径＞14mm，若合并感染性心内膜炎需已控制病情达3个月，合并轻中度左房室瓣关闭不全或者合并轻中度主动脉瓣狭窄和关闭不全。

禁忌证：临床已确诊感染性心内膜炎，经心脏超声检查证实存在心脏瓣膜和动脉导管内有赘生物；已存在严重肺动脉高压，出现右向左分流，肺动脉阻力＞14Wood单位/m2体表面积；合并需外科手术矫治的心内畸形；合并其他不宜手术和介入治疗的情形。

临床上应根据患者的实际情况实施个体化治疗，以获得最佳的临床效果，并减少并发症的发生。

4.6.7　法洛四联症可采用什么介入治疗方法进行治疗?

法洛四联症一旦确诊，应早期施行手术根治。当伴发重度肺动脉狭窄时，体肺动脉侧支血管丰富，且这些侧支血管随年龄增长及病情进展而逐渐增多，在对此类患者行外科矫治术时术野受限，血管结扎率低，从而影响预后。因此，在外科矫治术前应用介入途径施行体肺动脉侧支血管栓塞合并结扎术，这样可有效减少手术创伤，保持术野清晰，并减少术后并发症，有利于提高矫治手术的成功率。

体肺动脉侧支血管栓塞合并结扎术的具体方法：在外科矫治术当日，经股动脉心导管造影明确体肺动脉侧支情况，根据侧支血管口径大小选择合适的弹簧栓子栓塞部分侧支血管，再次注入少量对比剂观察栓塞效果，栓塞术成功后即行外科矫治术。

介入栓塞时应注意的事项：单独供血的局部肺段侧支血管不予栓塞，以免发生肺梗死；参与脊髓供血的体肺动脉侧支血管不予栓塞，以免发生截瘫；直径较小的侧支血管不必栓塞，以免影响血流动力学；严密监测血压及血氧饱和度，一旦两者急剧下降，应立即停止栓塞并及时处理。

4.6.8　冠心病可采用什么介入治疗方法进行治疗?

经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)已经发展成为冠心病的主要治疗方法之一，与外科搭桥手术和传统的内科治疗互为补充。其主要操作过程是经导管将特制的球囊送至冠状动脉狭窄处，在X线透视监视下实施扩张，恢复血流，通常在行PTCA的同时植入血管内支架(图4-12和图4-13)。

图4-12　冠心病前降支近段重度偏心性狭窄(圆圈处)

图4-13　PTCA结合支架植入后狭窄段完全解除，管腔恢复通畅(圆圈处)

第7节　超声介入

4.7.1　肺部肿块超声导向穿刺的适应证与禁忌证有哪些?

肺部肿块超声导向穿刺的适应证：①临床及影像学检查疑为肺部恶性肿瘤，因远处转移或合并其他疾病，不宜手术或拒绝手术治疗者；②X线发现并经超声检查证实的肺外周型肿块，行纤维支气管镜检查失败者；③肺原发恶性肿瘤或转移癌，为选择放疗和化疗方案而明确病理组织学分类者；④原发部位不明确肺转移癌，穿刺活检了解转移瘤的组织来源者；⑤肺部炎性肿块(如肺炎假瘤、肺脓肿、结核球和叶间积液等)，临床治疗前需明确诊断者。

主要禁忌证：①有严重出血倾向者；②近期严重咯血，呼吸困难、剧烈咳嗽或不能合作者；③有严重肺气肿、肺淤血者；④X线显示中心型肺癌，声像图不清者；⑤病灶位于心脏和大血管边缘或与其粘连而边界不清者。

4.7.2　超声介入应用于心脏疾病诊治有何临床意义?

超声介入应用于心脏疾病诊治具有以下临床意义：

(1)心包穿刺及置管引流。超声介入主要适用于各种心包炎引起的心包积液，明确病因和积液性质，急性心包填塞以及常规心包穿刺术难以成功，有穿刺风险的少量心包积液或局限性心包积液。传统的穿刺方法往往会出现严重并发症，而超声导向心包穿刺和引流具有直观、安全及并发症少等优点，是一种较为理想的诊治方法。

(2)心包活检及心包开窗术。以往心包活检术需要在全身麻醉下进行，对患者的创伤严重。借助超声导向经皮穿刺活检，可在心包上向胸膜腔开窗。这项技术对部分心包炎，心包肿瘤的病因、病理诊断的效果较好。

(3)超声导向下进行心内膜-心肌活检。这种方法临床应用时间不长，技术难度大。