3.7.19 什么是冠心病?影像学上有何表现?
动脉粥样硬化性病变累及冠状动脉，导致管腔狭窄、阻塞而引起心肌缺血的一系列后果称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。动脉粥样硬化病变主要发生在内膜。早期内膜下脂质沉着，继之伴有纤维组织增生，逐渐形成向腔内隆凸的斑块，斑块可形成溃疡，并可继发血栓形成，导致血管狭窄和(或)阻塞，从而造成心肌缺血和坏死。
冠心病的主要临床表现有心绞痛、心肌梗死及梗死后并发症、心律失常、心力衰竭和猝死等的相关症状。高龄、肥胖、糖尿病、高血压等是冠心病的主要危险因素。
X线平片检查无法定性诊断冠心病，一般情况下心脏形态、大小和肺血管纹理多无异常改变。
超声心动图可用于观察左心室形态、大小，测定左心室射血分数及区域性运动功能等，当出现室壁瘤、梗死性室间隔缺损、二尖瓣反流和左心室附壁血栓时，超声检查的作用更加明显。近年来，以心导管为基础发展起来的冠状动脉内超声进展迅速，在导管的顶端嵌有小型高频的超声换能器(即超声探头)，其经动脉内导管逆行插入冠状动脉，可直接显示冠状动脉病变。与心血管造影相比，其突出优点为可同时显示管壁和管腔的病变。
目前，MRI已经发展成为冠心病的一种常用诊断检查技术。采用自旋回波序列T 1 WI可显示心脏解剖结构，除常规获取横轴断面图像外，还可根据需要加扫冠状面和矢状面，以便全面显示心腔形态、大小及室壁厚度。MRI电影则可动态地观察左心室各个节段的室壁运动状态并计算室壁增厚率及左心室射血分数等。当前首过法心肌灌注扫描已应用于临床。MR心肌灌注延迟显像已经发展成为主要的检查技术，用于识别心肌梗死后的瘢痕组织。一般认为，如心肌灌注延迟显像出现高信号，则提示为瘢痕组织。简言之，所谓的MRI“一站式”扫描能够观察心内结构、心功能、室壁运动状态，显示室壁瘤、心肌缺血和心肌活性等，可直接指导临床治疗。
多层螺旋CT冠状动脉造影(multi-slice detector spiral computed tomography angiography，MSCTA)不仅能够多视角观察管腔，而且能够显示管壁结构及其毗邻组织，如管壁的钙化及管腔内的软斑块等(图3-72)。(https://www.daowen.com)
图3-72 MSCTA示右冠状动脉软斑块(箭头所指处)
X线冠状动脉造影仍然是诊断冠脉疾病的“金标准”，其主要表现为管腔边缘不规则、半圆形“充盈缺损”及不同程度的向心性狭窄和阻塞(图3-73)。通常按管腔内径狭窄、阻塞程度进行分度，如管腔内径狭窄低于50%、50%～74%、75%～90%分别为轻、中、重度狭窄，超过90%为阻塞。超过75%的狭窄被认为是有重要临床意义的狭窄。
图3-73 冠状动脉造影示右冠状动脉主干狭窄(箭头所指处)