医疗保险的种类
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张女士是某合资企业的副总,收入颇丰,单位每年都按时给她缴纳医疗保险费用,她感觉很踏实,同时还听说可以购买商业医疗保险作为补充,增加保险系数,但是她不知道二者有没有冲突,购买何种商业医疗保险合适?
法律分析
目前我国存在社会医疗保险和商业医疗保险两种制度。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以及相关法律精神,我国目前社会医疗保险主要是按人群划分:(1)城镇职工。覆盖城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助政策。(2)离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人。他们的医疗待遇不变,仍然按原来资金渠道解决,不足的由同级政府解决。(3)退休人员。个人不用交纳基本医疗保险费用,享受城镇职工基本医疗保险。(4)城镇灵活就业人员。已与用人单位建立明确劳动关系的灵活就业人员,要按照用人单位参加基本医疗保险的方法缴费参保。其他灵活就业人员,例如城镇非从业人员、农民工等人员,要以个人身份缴费参保。
商业医疗保险主要由保险公司开发运作,目前主要包括普通医疗保险、意外伤害医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险、特种疾病医疗保险等险种。我们对此作以下简要介绍:
(1)普通医疗保险:医疗保险中保险责任最广泛的一种,负责被保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费和住院医疗费。普通医疗保险一般采用团体方案承保,或者作为个人长期寿险的附加责任承保,一般采用补偿方式给付医疗保险金,并规定每次最高限额。
(2)意外伤害医疗保险:负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗费,作为意外伤害保险的附加责任。保险金额可以与基本险相同,也可以另外约定。一般采用补偿方式给付医疗保险金,不但要规定保险金额即给付限额,还要规定治疗期限。
(3)住院医疗保险:负责被保险人因疾病或意外伤害需要住院治疗时支出的医疗费,不负责被保险人的门诊医疗费,既可以采用补偿给付方式,也可以采用定额给付方式。
(4)手术医疗保险:属于单项医疗保险,只负责被保险人因施行手术而支出的医疗费,不论是门诊手术治疗还是住院手术治疗。手术医疗保险可以单独承保,也可以作为意外保险或人寿保险的附加承保。采用补偿方式给付的手术医疗保险,只规定作为累计最高给付额的保险金额,定额给付的手术医疗保险,保险公司只按被保险人施行手术的种类定额给付医疗保险费。
目前,许多保险公司的医疗产品都规定只有年龄在55岁之前的才允许投保。对于年龄到了40岁以上的投保,相比更为年轻的体检标准都会更为严格一点,而对于超过50岁的投保几乎都要求参加体检,体检项目也会更多。
职工工伤保险和生育保险作为单独的社会保险险种,独立于基本医疗保险之外,通过其他途径解决。
法条链接
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
第一条 医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度,即适应社会主义市场经济体制,根据财政、企业和个人的承受能力,建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
第六条 为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平,在参加基本医疗保险的基础上,作为过渡措施,允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支的部分,经同级财政部门核准后列入成本。国有企业下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费,均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。
《劳动和社会保障部关于进一步做好扩大城镇职工基本医疗保险覆盖范围工作的通知》
第二条 各地要认真贯彻国发44号文件精神,加快建设和完善城镇职工基本医疗保险制度。已经实施的统筹地区,要进一步扩大覆盖范围。在坚持权利和义务相对应原则的基础上,将城镇符合参保条件的用人单位和职工纳入基本医疗保险范围,大中城市参保率要达到60%以上,其中直辖市和省会城市要达到70%以上,其他城市也要在去年参保人数的基础上有所突破,统筹地区的参保人数要达到50%以上。要采取有效措施,解决好困难群体参保问题。对只有部分缴费能力的单位,可按照先建立统筹基金、暂不建立个人账户的办法,纳入基本医疗保险范围。对那些因退休人员较多或其他原因目前还没有纳入基本医疗保险范围的单位,要采取积极措施,尽快将其纳入基本医疗保险覆盖范围。
温馨提示
关于医疗保险的种类,请注意以下问题,并保存好相关证据:
(1)商业医疗保险由于各大公司险种有别,而且不断调整,投保前应当就投保条件、保费缴纳、保险金支付等问题咨询清楚。
(2)办理社会基本医疗保险是强制性规定,单位必须为职工投保,如果没有,可到当地劳动部门、卫生部门进行投诉。
(3)如果想了解本人基本医疗保险的投保情况,可以到当地劳动和卫生部门进行查询,既可以查到个人缴费情况,也可以查到单位缴费情况。