第二章  智慧护理信息化建设的背景及实践

第一节　医院信息化建设评价体系

2009年，我国深化医药卫生体制改革，提出了建立实用共享的医药信息系统，促进电子病历应用，是深化医药卫生体制改革的重要任务和发展支撑。在政府的投入、引导和推动下，以及医院内生需求的驱动下，医院信息化应用建设进入高速发展期，医院信息化在优化服务流程、提高运行效率、便民惠民应用上取得显著成效。但是如何对医院信息化建设做出评价也是目前需要关注的重点。目前，我国的医院信息化建设评价体系主要包括《国家医疗健康信息医院信息互联互通标准化成熟度测评方案（2020年版）》《电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）》和《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》。

一、医院信息互联互通标准化成熟度测评

我国目前开展的医院信息互联互通标准化成熟度测评是评估信息标准化和平台集成建设方面实现程度的主要手段之一。该测评是以卫生信息标准为核心，以信息技术为基础，以测评技术为手段，以实现信息共享为目的。测评指标包括数据资源标准化、互联互通标准化、基础设施建设和互联互通应用效果4个部分。测评结果分为7个等级，由低到高依次为一级、二级、三级、四级乙等、四级甲等、五级乙等、五级甲等，具体见表2-1。

二、 电子病历系统应用水平分级评价之护理信息化标准解读

推进医疗机构信息化建设是实现现代医院管理的重要手段，电子病历系统建设作为推进医院信息化建设的关键环节，越来越受到国家的重视。为持续推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设，国家卫生健康委员会（以下简称“国家卫健委”）发布了《电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）》及《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》。现就上述文件中与护理信息化相关的内容进行解读。

（一）评价目的

（1）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

（2）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。

（3）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。

（二）评价对象

已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

（三）评价分级

电子病历系统应用水平划分为9个等级。每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。

1.  0级：未形成电子病历系统

（1）局部要求：无。医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。

（2）整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。

2.  1级：独立医疗信息系统建立

（1）局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。

（2）整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。

3.  2级：医疗信息部门内部交换

（1）局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。

（2）整体要求：

1）住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

2）部门内有统一的医疗数据字典。

4.  3级：部门间数据交换

（1）局部要求：医疗业务部门间可通过网络传送数据，并采用任何方式（如界面集成、调用信息系统数据等）获得部门外数字化数据信息。本部门系统的数据可供其他部门共享。信息系统具有依据基础字典内容进行核对检查功能。

（2）整体要求：

1）实现医嘱、检查、检验、住院药品、门诊药品、护理至少两类医疗信息跨部门的数据共享。

2）有跨部门统一的医疗数据字典。

5.  4级：全院信息共享，初级医疗决策支持

（1）局部要求：通过数据接口方式实现所有系统（如医院信息系统、实验室信息系统等）的数据交换。住院系统具备提供至少1项基于基础字典与系统数据关联的检查功能。

（2）整体要求：

1）实现患者就医流程信息（包括用药、检查、检验、护理、治疗、手术等处理的信息）在全院范围内安全共享。

2）实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能。

6.  5级：统一数据管理，中级医疗决策支持

（1）局部要求：各部门能够利用全院统一的集成信息和知识库，提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库，为本部门提供集成展示、决策支持的功能。

（2）整体要求：

1）全院各系统数据能够按统一的医疗数据管理机制进行信息集成，并提供跨部门集成展示工具。

2）具有完备的数据采集智能化工具，支持病历和报告等的结构化、智能化书写。

3）基于集成的患者信息，利用知识库实现决策支持服务，并能够为医疗管理和临床科研工作提供数据挖掘功能。7.  6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持

（1）局部要求：各个医疗业务项目均具备过程数据采集、记录与共享功能，能够展现全流程状态，能够依据知识库对本环节提供实时数据核查、提示与管控功能。

（2）整体要求：

1）在药疗、检查、检验、治疗、手术、输血、护理等环节实现全流程数据跟踪与闭环管理，并依据知识库实现全流程实时数据核查与管控。

2）形成全院级多维度医疗知识库体系（包括症状、体征、检查、检验、诊断、治疗、药物合理使用等相关联的医疗各阶段知识内容），能够提供高级别医疗决策支持。

8.  7级：医疗安全质量管控，区域医疗信息共享

（1）局部要求：全面利用医疗信息进行本部门医疗安全与质量管控。能够共享本医疗机构外的患者医疗信息，进行诊疗联动。

（2）整体要求：

1）医疗质量与效率监控数据来自日常医疗信息系统，重点包括：医院感染、不良事件、手术等方面安全质量指标，医疗日常运行效率指标，并具有及时的报警、通知、通报体系，能够提供智能化感知与分析工具。

2）能够将患者病情、检查检验、治疗等信息与外部医疗机构进行双向交换。患者识别、信息安全等问题在信息交换中已解决，能够利用院内外医疗信息进行联动诊疗活动。

3）患者可通过互联网查询自己的检查、检验结果，获得用药说明等信息。

9.  8级：健康信息整合，医疗安全质量持续提升

（1）局部要求：整合跨机构的医疗、健康记录、体征检测、随访信息用于本部门医疗活动。掌握区域内与本部门相关的医疗质量信息，并用于本部门医疗安全与质量的持续改进。

（2）整体要求：

1）全面整合医疗、公共卫生、健康监测等信息，完成整合型医疗服务。

2）对比应用区域医疗质量指标，持续监测与管理本医疗机构的医疗安全与质量水平，不断进行改进。

（四）评价方法

采用定量评分、整体分级的方法，综合评价医疗机构电子病历系统局部功能情况与整体应用水平。对电子病历系统应用水平分级主要评价四个方面：电子病历系统所具备的功能；系统有效应用的范围；电子病历应用的技术基础环境；电子病历系统的数据质量。

1.  局部应用情况评价

局部功能评价是针对医疗机构中各个环节的医疗业务信息系统情况进行的评估。

（1）评价项目：根据《电子病历系统功能规范（试行）》《电子病历应用管理规范（试行）》等规范性文件，确定了医疗工作流程中的10个角色、39个评价项目，其中病房护士这一角色对应3个评价项目，对应项目序号7、8、9。本文将护士角色所对应的评价项目进行展示，具体见表2-2。

（2）局部应用情况评价方法：就39个评价项目分别对电子病历系统功能、有效应用、数据质量3个方面进行评分，将3个得分相乘，得到此评价项目的综合评分。即

单个项目综合评分=功能评分×有效应用评分×数据质量评分。

各项目实际评分相加，即为该医疗机构电子病历系统评价总分。

1）电子病历系统功能评分。对39个评价项目均按照电子病历应用水平0~8等级对应的系统局部要求，确定每一个评价项目对应等级的功能要求与评价内容（评为某一级别必须达到前几级别相应的要求）。根据各医疗机构电子病历系统相应评价项目达到的功能状态，确定该评价项目的得分。

2）电子病历系统有效应用评分。按照每个评价项目的具体评价内容，分别计算该项目在医疗机构内的实际应用比例，所得比值即为得分，精确到小数点后两位。

3）电子病历系统数据质量评分。按照每个评分项目中列出的数据质量评价内容，分别评价该项目相关评价数据的质量指数，所得指数为0~1之间的数值，精确到小数点后两位。

在考察某个级别的数据质量时，以本级别的数据质量指数为计算综合评分的依据。但在评价本级数据前应先评估该项目前级别的数据质量是否均符合要求，即前级别的数据质量指数均不得低于0. 5。

数据质量评分主要考察数据质量的四个方面：

a . 数据标准化与一致性：考察对应评价项目中关键数据项内容与字典数据内容的一致性。

以数据字典项目为基准内容值，考察实际数据记录中与基准一致内容所占的比例。

一致性系数=数据记录对应的项目中与字典内容一致的记录数/数据记录项的总记录数。

b. 数据完整性：考察对应项目中必填项数据的完整情况、常用项数据的完整情况。必填项是记录电子病历数据时必须有的内容。常用项是电子病历记录用于临床决策支持、质量管理应用时所需要的内容。

以评价项目列出的具体项目清单为基准，考察项目清单所列实际数据记录中项目内容完整（或内容超过合理字符）所占的比例。

完整性系数=项目内容完整（或内容效果合理字符）记录数/项目总记录数。

对于结构化数据，直接用数据项目的内容进行判断；对于文件数据，可使用文件内容字符数、特定的结构化标记要求内容进行判断。

c . 数据整合性能：考察对应项目中的关键项数据与相关项目（或系统）对应项目可否对照或关联。

按照列出的两个对应考察项目相关的数据记录中匹配对照项的一致性或可对照性，需要从两个层次评估：是否有对照项；对照项目数据的一致性。

数据整合性系数=对照项可匹配数/项目总记录数。

空值（或空格值）作为不可匹配项处理。

d. 数据及时性：考察对应项目中时间相关项完整性、逻辑合理性。

根据列出时间项目清单内容进行判断，主要看时间项是否有数值，其内容是否符合时间顺序关系。

数据及时性系数=数据记录内容符合逻辑关系时间项数量/考察记录时间项目总数量。

针对每个项目，列出进行考察的时间项目清单以及这些项目之间的时间顺序、时间间隔等逻辑关系说明。

2. 整体应用水平评价

整体应用水平评价是针对医疗机构电子病历整体应用情况的评估。整体应用水平主要根据局部功能评价的39个项目评价结果汇总产生医院的整体电子病历应用水平评价，具体方法是按照总分、基本项目完成情况、选择项目完成情况获得对医疗机构整体的电子病历应用水平评价结果。电子病历系统的整体应用水平按照9个等级（0~8级）进行评价，各个等级与“（三）评价分级”中的要求相对应。当医疗机构的局部评价结果同时满足“电子病历系统整体应用水平分级评价基本要求”所列表中对应某个级别的总分、基本项目、选择项目的要求时，才可以评价医疗机构电子病历应用水平整体达到这个等级，具体定义如下：

（1）电子病历系统评价总分：评价总分即局部评价时各个项目评分的总和，是反映医疗机构电子病历整体应用情况的量化指标。评价总分不应低于该级别要求的最低总分标准。例如，医疗机构电子病历系统要评价为第3级水平，则医疗机构电子病历系统评价总分不得少于85分。

（2）基本项目完成情况：基本项目是电子病历系统中的关键功能，“电子病历系统应用水平分级评分标准”中列出的各个级别的基本项是医疗机构整体达到该级别所必须实现的功能，且每个基本项目的有效应用范围必须达到80%以上，数据质量指数在0. 5以上。例如，医疗机构电子病历系统达到第3级，则电子病历系统中列为第3等级的14个基本项目必须达到或超过第3级的功能，且每个基本项目的评分均必须超过3×0. 8×0. 5=1. 2（分）。

（3）选择项目完成情况：考察选择项的目的是保证医疗机构中局部达标的项目数（基本项+选择项）整体上不低于全部项目的2/3。选择项目的有效应用范围不应低于50%，数据质量指数在0. 5以上。例如，医疗机构电子病历系统达到第3级，则电子病历系统必须在第3等级25个选择项目中，至少有12个选择项目达到或超过3级，且这12个选择项目评分均必须超过 3×0. 5×0. 5=0. 75（分）。

（五）评价标准（护理相关）

本书仅展示与护理相关的具体评价内容，其他评价内容参见《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》原文。

第二节  护理信息化的发展概况与展望

一、护理信息化的发展背景

NIS建设是医院信息化建设的重要组成部分。近年来，医院局域网与广域网的连接加速了护理信息共享，也为护理信息化提供了广阔的空间。NIS的应用和发展，给护理工作带来了全新的理念，护理管理逐步走向规范化、科学化、信息化，实现了护理工作流程最优化，使临床工作达到无纸化、无线化和自动化，提高了护理工作的质量和效率。加强临床护理信息系统的开发与应用，是护理工作信息化建设的重要内容。

我国临床护理信息化建设开始于20世纪90年代，90年代初期，护理信息组成立，这是我国护理信息化建设迈出的第一步。到了21世纪，临床护理信息化在理论与实践建设中进入快速发展期。该阶段临床护理信息化程度大幅提升，临床护理信息系统的构建与完善成为医疗体系改革的主要内容。到 2007年，我国一半以上的医院已经构建起完善的临床护理信息系统，护理专业工作者也进行了临床护理信息技术的深入研究和探讨，一系列的研究成果为临床护理信息化建设提供了指导。从国际上看，我国临床护理信息化建设虽然稳步推进，但与发达国家依然存在较大差距。

2021年9月，国家卫健委、国家中医药管理局联合印发《关于印发公立医院高质量发展促进行动（2021—2025年）的通知》（国卫医发〔2021〕27号），提出将信息化作为医院基本建设的优先领域，建设电子病历、智慧服务、智慧管理“三位一体”的智慧医院信息系统，完善智慧医院分级评估顶层设计。到2022年，全国二级和三级公立医院电子病历应用水平平均级别分别达到3级和4级，智慧服务平均级别力争达到2级和3级，智慧管理平均级别力争达到1级和2级，能够支撑线上线下一体化的医疗服务新模式。到2025年，建成一批发挥示范引领作用的智慧医院，线上线下一体化医疗服务模式形成，医疗服务区域均衡性进一步增强。因此，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，我们应逐步建立适应我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

二、护理信息化的发展现状

（一）护理信息设备方面 

随着三级公立医院电子病历应用水平评价标准的发布，医院陆续建立了“以患者为中心”的移动护理信息系统，以质量和安全为核心，利用物联网技术，实现多系统互联互通，避免基本信息的重复录入，同时实现检查、检验结果的共用、共享，将移动终端（Pers onal Digital As s is tant， P DA）或移动查房车用于临床，实现了护士在患者床旁进行身份识别、医嘱执行、文书录入、信息查看等操作，逐步向“全员追踪、全程追溯、切实操作、个体纠正、科学统计、全面分析”的全面质量管理的目标迈进。

（二）临床护理决策支持系统

临床护理决策支持系统（Clinical Nursing Decision Support System，CNDSS）起步较晚，21世纪初国内护理信息系统才开始发展，研究显示临床护理决策支持系统在临床护理领域的优势明显。目前，国内CNDSS主要用于单个护理领域，如压疮分期评估、低血糖管理、疼痛评估、围产期预警系统、合理用药、输血管理、系统辅助护士照顾患者、机械通气患者的护理等。CNDSS用于护理实践过程中的护理评估、护理诊断、护理计划制订、智能提醒与警告、智能交班、病历质控、智能随访及护理管理等方面。

（三）护理信息标准化建设方面 

护理信息标准化的制定是一项艰难的挑战，需要更多的信息护士投入这项工作当中，致力于制定国家卫生数据标准、护理术语标准、护理信息学核心能力标准等，为护理信息学的发展提供基础支持。专业术语标准化是实现资源共享、发挥大数据效益和作用的基础。目前，我国现有的信息化建设缺乏统一的标准来进行电子病历和临床护理实践的记录，尚未形成统一的护理信息标准体系，这限制了医院与医院之间、我国与其他国家之间护理信息的交流与资源共享。

（四）护士信息化胜任力方面 

提高护士护理信息胜任力可以提高护理文书的准确性和完整性、改进临床护理流程，进而提升护理质量。但大多数临床护理工作者没有经过系统的护理信息课程培训，护理信息能力比较薄弱，导致其在临床工作中无法与信息人员进行有效沟通，进而影响对现有护理信息系统的改造升级，使各医院间护理信息系统发展程度不统一，造成资源浪费。

（五）信息安全方面 

医疗信息是高度敏感的、涉及个人隐私的健康数据，一旦发生泄露，将造成严重的后果。在数据的存储、分析和应用过程中，数据泄露都有可能发生，给医院的形象带来很大影响。目前的法律体系尚不能很明确地界定健康数据的权属。

三、护理信息的未来展望

（一）充分利用和挖掘现代化技术 

随着医疗机构护理信息化建设的推进、护理信息技术的发展，信息产品开发愈发成熟，移动护理信息系统将护士工作站向患者床旁拓展和延伸。少数医院实现了对患者信息的动态采集，还有具备自动传输功能的体温计、血压计、血氧饱和度探测仪等工具，可与护理信息系统进行良好对接，这些充分体现了信息技术优质高效的特性。护理信息化使护理工作逐步摆脱了烦琐、低效的工作模式，体现了信息化时代护理管理的新思路和新理念，是未来医院护理工作的发展方向。因此，各级管理者要有强烈的信息意识，充分利用和挖掘现代化技术，注重信息的收集、整理和利用，用采集到的数据综合起来分析具体的问题和辅助决策，使患者和医院真正从护理信息化建设中得到实惠。

（二）建设系统的、标准化的CNDSS   

护理过程与护理质量息息相关，而护理计划是护理工作的重点之一。CNDSS可将数据转化为信息，将信息转化为知识，辅助临床护士进行决策，提升护士对基于证据的指南的依从性。研究显示，临床护理决策支持系统可提升医护人员的疾病相关知识、减少不良临床结局的发生、减轻患者及其照护者的压力，可以有效地帮助护理人员整合与利用数据，提高护理记录的准确性和全面性，增强护士决策自主权、规范实践行为、提升护理质量专业满意度和职业归属感。加快护理信息化建设，结合本国国情建设系统的、标准化的CNDSS，为患者提供高质量的服务是我国护理信息化发展的方向。

（三）构建标准化护理信息系统 

标准的制定很重要，应有更多的信息护士致力于制定国家卫生数据标准、护理术语标准、护理信息学核心能力标准等，为护理信息学的发展提供基础支持。

（四）提升护士护理信息胜任力 

从加强信息管理顶层设计的高度出发，培养具备创新实践能力的高层次综合护理信息护士，将护理专业和信息技术深度融合，打破与信息工程师的沟通壁垒，研发出临床护士真正接受的、可切实提高其工作效率的护理信息系统。

（五）完善护理信息化方面的法律法规 

在护理信息化的发展过程中要完善相关法律法规，加强监管，要有效地提高相关管理人员的职业道德，制定相关的规章制度，防止患者隐私被泄露，提高系统的安全性。

综上所述，信息化发展可有效促进护理领域信息化、智能化发展。如何积极应对挑战、顺应时代发展，抓住机遇，让机遇与挑战并存，提升护理科学水平；如何解决护理信息建设发展过程中的问题；如何充分利用现代化技术；如何建设系统的、标准化的CNDSS；如何构建标准化护理信息系统；如何提升护士护理信息胜任力；如何完善护理信息化方面的法律法规，实现护理信息数据的安全、高效管理和利用，这些都是护理信息学科发展需要进一步探讨和研究的课题。

第三节　临床护理信息系统的建设与实践

一、住院护士工作站系统

医院信息系统是计算机技术对医院管理、临床医学、医院信息管理长期影响、渗透及相结合的产物。住院护士工作站系统作为重要组成部分，它不仅要接收来自住院医生工作站的信息，还要处理出入院管理系统和各护士工作站之间的信息，它是住院医生工作站与药房、医技科室、手术室等有关科室之间的桥梁，针对医生开具的医嘱进行分类和执行，对各种数据进行收集、整理和记录，协助病房护士完成住院患者的日常护理工作。医院信息系统中的模块设计，规范了护理工作流程及模式，完善了护理工作制度，改进了医疗管理秩序，改善了患者就医体验。住院护士工作站包含床位管理、诊疗管理、执行管理、药品管理、费用管理、查询统计、出院管理、消息提醒、全息视图、国家医疗保障疾病诊断相关分组（Chi na He a l t hc a re Se c uri t y Di a g no si s Re l a t e d Gro ups， C HS-DRG）、HIS集成平台等11个模块（图2-1）。

（一）床位管理

住院患者床位一览模块（图2-2）包含3个区，等候区、转出区及住院患者电子床位图区。待入科、待转入患者均在科室等候区显示。待出院、待转出的患者均在科室转出区显示。住院患者电子床位图区一般包含床位使用信息、患者基本信息、护理级别、在院人数等信息，并具备床位分配的功能。住院护士工作站中的床位管理浏览图，利用信息化直观显示病区床位情况，如患者的姓名、性别、年龄、诊断等基本信息，并能根据当前医嘱状态识别、更新患者床号、护理级别等信息。电子床位图通常采用不同颜色区分不同性别的患者，如男性患者用蓝色、女性患者用粉色、空床用白色；不同标识区分新入院、出院、临床路径、过敏、隔离、护理级别、费用等；可设置新开医嘱提醒、危急值提醒等功能，并有条件搜索框，可快速搜索符合预设信息的患者。

（二）诊疗管理

诊疗管理模块包含3个区：患者列表区、医嘱显示区、开具护嘱区。患者列表区显示在院患者和7天内出院患者；医嘱显示区可直观看到医嘱范围、分类等，可按照需求进行条件检索，护士可对存在问题的医嘱进行撤销处理，医生重新更改后再处理，并可在护嘱录入区录入护嘱。

（三）执行管理

护士执行管理模块包含2个区，患者列表区和患者一体化管理区。患者一体化管理区包含需处理医嘱、输液单、注射单、皮试单、处置治疗单、药品发放、中草药单、输血单、检验单、检查单、巡视单等业务。需处理医嘱内显示病区待处理的各类医嘱，护士处理后，各业务区会提示打印相应的条码、单据，并执行医嘱。

（四）药品管理

药品审核管理模块包含患者列表、药品查询、明细查询3个区，药品类经医嘱处理后，需经过药品审核，药房方可发放，欠费的均不能通过药品审核。药品的长期医嘱和临时医嘱自动生成摆药清单，提供发药汇总、明细查询、发药人及发药时间等信息。

（五）费用管理

费用管理模块包含病区患者医嘱费用查询、病区日清单明细、患者科室费用查询、押金催款单等项目，护士可查询、打印患者相应费用清单。

（六）查询统计

查询统计模块可查询、统计科室费用占比、危急值、出入转（病区）、住院证查询、护理工作量统计表、中医护理操作项目统计表、各种管理使用统计表（图2-3）。

（七）出院管理

出院管理模块包含3项业务：需关注医嘱、出院费用调整、结束费用调整。护士可查询患者出院当天未停医嘱、未执行医嘱等，对医生进行提醒。针对出院后有疑问的费用，可在出院费用调整里进行调整，调整完毕后进入结束费用调整，操作完成。

（八）消息提醒

将取血通知、危急值、会诊、手术、问题标本退回等关键节点置入信息提醒功能中。当出现以上关键环节时，护士终端可自动接收到相应的弹框和声音提醒。

（九）全息视图

全息视图模块是基于集成平台建立的临床数据中心，主要功能是对患者基本信息、患者诊疗信息、患者临床信息等在数据中心进行统一浏览和展示，是对患者全生命周期、疾病和健康数据的全景展示。如图2-4所示，全息视图模块包含了患者的诊断信息、医嘱信息、检查结果、检验结果、文档浏览、用药清单、电子病历浏览、手术麻醉文书浏览、护理病历浏览等信息。

（十）CHS-DRG管理

参照国家医保局针对CHS-DRG的分组、付费技术和制定的技术规范，以系统为支撑，实现过程把控，建立以患者为中心的医保支付方式，优化临床路径、规范诊疗行为、提高服务效率（图2-5）。

（十一）HIS集成平台

在HIS的基础上，通过接口模式，实现了护理文书系统（Electronic Medical Record System ，EMRS）、实验室信息系统（L aboratory Information System ，LIS）、医学影像存储与传输系统 （Picture Archiving and Communication System，PACS）、护理管理信息平台、消毒供应中心（Central Sterile Supply Departm ent，CSSD）等五大系统之间的互联互通，避免多个应用程序（App）重复登录及基本信息的重复录入，同时实现检查、检验结果的共用、共享，如危急值的闭环管理：当LIS识别危急值，HIS医生工作站和护士工作站的消息盒子均弹出相应的危急值提醒框，医生工作站和护士工作站处理后会显示，发送科室、发送工作人员、危急值项目、处理措施、处理医生和护士工号姓名，EMRS系统提示填写危急值处理记录。

 二、移动护理信息系统

移动护理信息系统（Mobile Nurs ing Inform ation Sys tem ，MNIS）是使用PDA，以HIS为基础，借助先进的无线局域网技术，实现护士工作站向患者床旁的延伸，进一步实现护理工作的移动化、实时化、条码化。移动护理信息系统跨越空间限制，可随时随地智能识别患者身份，具有床旁查询、医嘱执行、护理文书记录、病房巡视、查询统计、待办事项、陪护管理等七大功能模块（图2-6），可提高临床护士的工作效率，提升护理的工作质量，保障患者的安全。

（一）床旁查询

住院患者一览界面可实时查看护士所在病区的患者对应的床位列表，提供直观的患者基本信息，显示跌倒、烫伤、过敏、欠费等标识，可查询患者医嘱、费用、住院病历、护理计划、采样查询、检查结果、护理病历、手术、检验结果、巡视记录等内容。

（二）医嘱执行

护士需处理的医嘱均在医嘱执行分类中显示，包括静脉输液、静脉注射、发药、皮试、处置治疗、输血等类别，通过PDA扫描患者腕带条码信息、瓶签及其他条码信息即可进行自动核对，当信息核对异常时，通过特殊预警进行提示，以杜绝给药错误等不良事件的发生，保障正确的人员在正确的时间得到正确的医疗照护。

1. 静脉输液

护士在为患者输液、更换液体时，先扫描患者腕带上的条码信息，扫描确认后，PDA自动显示患者当天所输液体列表，再扫描输液袋上的条码信息，两者匹配，即可执行。若在执行过程中出现了医嘱信息与患者身份不符的情况，PDA会发出由弱到强的报警音，同时在屏幕上弹框提醒“请您再次核对”。

2. PDA扫码核对

护士发放口服药时，使用PDA扫描患者腕带与药品包装袋上的医嘱 / 处方条码信息，两者匹配，即可执行。

3. 病区检验

PDA会实时显示需备管、待核对等检验医嘱项目，扫码即可实现自动核查和记录，从源头上减少了标本错采、漏采事件的发生。使用PDA 可以使护士直接在床旁查询、检验医嘱状态，扫描检验医嘱码，扫描患者腕带，两者匹配，即可执行。

（三）护理文书记录

通过PDA实现患者体征信息的床旁实时采集，系统联动生成体温单。体征信息输入具有智能提示、输入引导、信息纠错的双重质控手段，进一步保证数据的准确性。通过PDA实现床旁评估、宣教、记录和转运交接，指引护士根据患者辨证分型和症状，制订个性化护理计划，增进护士和患者之间的沟通交流，减少差错事件。

（四）病房巡视

通过PDA扫描患者床位卡，系统即可智能展示患者现有风险标识、导管状态和巡视状态等信息，根据护理级别医嘱定时提醒护士进行病房巡视，提醒护士重点关注存在高风险、留置管路的患者状态，保障患者的安全。1. 输液巡视

通过PDA实现输液巡视记录的操作。

2. 级别巡视

通过PDA实现护士按级别巡查患者情况并记录的操作。如特级护理24小时专人负责；一级护理每小时巡视1次；二级护理每2小时巡视一次；三级护理每3小时巡视一次等。

3. 病室巡视

该模块为护士巡查患者的操作记录，护士应对病室情况和有病情变化的患者随时巡查，观察病室环境安全情况和患者病情变化，及时发现并解决问题。

（五）查询统计

P DA查询统计包括业务有医嘱PDA执行率、护理计划单使用率、护理工作量统计和病区事务统计。支持实时查看PDA医嘱执行情况和护理计划使用情况，查询、统计护士每日工作量情况，为绩效分配提供数据支撑。病区事务统计可显示当日患者、出院、入院、转入、病危、病重、各护理级别、发热等人数，帮助护士实时查看病区患者动态，随时了解护理事务。

（六）待办事项

待办事项显示病区汇总的待执行医嘱、待测体征、待巡视、待评估等事项，护士均可进入相应事项界面查询、执行，如图2-7所示。提高了护士对病区护理事件的宏观调控能力，有效减少了临床工作中漏执行、漏记录事件发生，大大提高临床护士的工作效率。

（七）陪护管理   

P DA支持陪护行程轨迹查询，即在系统中录入陪护信息，完成陪护腕带办理后，系统即可自动记录陪护办理时间，通过病区出入时的PDA扫码登记，实现陪护人员离开病房时间、返回病区时间的自动记录，进而实现陪护行程的轨迹化展示，为病区陪护管理提供有利的工具。

三、护理管理信息系统

护理管理信息系统通过电脑端及移动终端配套App的使用将日常护理管理工作集中在一个平台，集合了护理人力资源管理系统、护理质量管理系统、护理成本核算系统等。该系统采用给定的数据统计分析模型及方程统计汇总所有数据，满足了“护理部—科系—科室”数字化三级垂直护理管理的需求，让护理管理工作更加简单、有序，进一步提高了医院管理质量。

（一）护理人力资源管理系统

护理人力资源管理是指在护理人力资源的取得、开发、保持和利用等方面进行的计划、组织、指挥和控制。合理利用和有效配置护理人力资源、提高护理服务质量是医院管理者的目标。通过护理人力资源管理系统，可以实现护理人员的管理、护士排班、护士调配等的电子化，实现了护理人力资源管理的规范化、科学化、信息化，其主要功能模块如图2-8所示。

1. 护理人员档案管理

该模块常见功能包括护理人员档案信息的收集与储存。档案信息包括姓名、性别、工号等基本信息。该模块实现了对职称、职务、学历、继续教育、工作经历、护理教育及护理科研工作开展情况等信息的定期维护与更新管理；记录护理

人员的人事变动，如从入职到离职、不同部门间的人员调动、职称及职位变动等；支持导出打印多维度统计分析报表，如床护比统计分析报表、职称职务统计分析报表、工作年限统计分析报表、层级分析统计报表、科研成果统计分析报表等（图2-9）。

2. 护理排班管理

该模块可根据科室实际需求对护士进行自定义分组，实现分层分级合理排班；按照规则实现复制上周班次，并可自动计算加班、调休及存假情况；支持备班管理、护士意愿管理等。排班系统关联请假、授课、夜间值班、抽调等功能，支持排班页面直接查看，便于护士长灵活调配人力资源；护士的工作时长可自动触发至敏感指标系统进行汇总计算。系统为护理管理者的科学管理提供了有力的数据支撑，在保证患者安全的前提下提高了护理管理者的工作效率。

3. 护理培训及考核

该模块根据不同类型及不同层级的护理人员构建了一套科学化、标准化的集培训、考核、统计、分析及信息共享于一体的智能化护理培训教学系统，其涵盖线上培训、线上考试、学习课件、自测练习、模拟练习等多种应用场景，并设置培训/考试计划开始、结束前的智能提醒，培训/考核结果关联人员档案，自动同步学时、学分。

4. 护理请假管理

该模块与医院资源管理信息系统 （Hospital Resource Plan，HRP）关联，护士需请假时在系统内发起申请，系统依据申请者的工作年限来判断可休假天数等，并与医院“钉钉”工作台连接，打通部门间签批壁垒，提高线上请假审批的便捷度；且请假记录直接与层级晋升、排班等模块数据关联，为年终考核提供重要参考。

5. 护士长工作手册

该模块可实现多端（手机端、平板端、电脑端）记录工作日程、护理专项记录，支持图片与文件的上传，实现护士长日常工作事务（业务学习记录、护理查房记录、人员调配记录、质控会纪要、应急演练、护理疑难病例讨论、工休座谈会、护理会诊记录等）无纸化管理。

（二）护理质量管理系统

护理质量是患者安全的重要保障，是衡量一个医院服务质量的重要标志之一。借助信息化技术构建的护理质量控制管理系统，为实现全方位护理质量管理提供了重要支撑。护理质量管理系统通过建立网络化、无纸化、过程化的护理质控平台，实现护理操作实时记录和查询，减少护士工作量，缩短工作时长，及时提升护理质量，提高临床护理质量及护理工作效率，其主要功能模块如图2-10所示。

1. 护理质量控制

护理质量控制模块是基于P D CA循环［P D CA是英语单词P lan（计划）、D o（执行）、Che c k（检查）和Act i o n（处理）的首字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理］的三级质量持续改进管理体系，即“护理部—科系—病区”，形成自上而下的管理网络。该模块整合了完整的质量检查指标与管理细则，涵盖了医院所有病区科室的护理质量安全要求。护理质控检查内容主要包括：三级质量检查、夜查房、病区自查等，借助医院物联网，质控人员在病房通过移动设备质控，进行多个维度的质量检查管控，录入临床科室存在的工作缺陷，相关数据信息同步生成，将检查过程中发现的问题进行汇总、分析成因、明确改进措施、效果测评等，实现问题全过程的闭环管理，全面提升医院的护理质量管理水平。

2. 护理安全（不良）事件管理

护理安全（不良）事件管理模块通过与HIS、LIS、电子病历系统（El e c t ro ni c M e di c a l Re c o rd，EM R）等系统的联动，实现患者信息、评估分值、药物医嘱等信息依据规则自动监测并提醒上报，且护理部将护理安全（不良）事件内容制作成结构化模板，将上报形式设置为结构化点选形式，便于不良事件规范化整理。系统拥有分析整改和专项分析的功能，根据科室、月份、季度等筛选条件，自动生成可随时查、随时拿、随时用的数据分析报告，并对事件进行追踪及整改，完成进度并生成可视化流程图（图2-11）。

3. 护理敏感质量指标管理

护理敏感质量指标管理模块跟国家护理质量数据平台要求保持同步，多系统联动，系统自动抓取数据并生成敏感指标，导出并上报国家护理质量数据平台，保证全院数据的规范化及准确性。

4. 专科护理质量指标管理

该模块实现由纸质版向信息系统全自动收集的转变，通过专项的指标查检、措施查检提取若干专科指标结果值。

5. 护患通

护患通模块基于物联网理念，集EMR及护理管理系统于一体，在患者手机端及床旁暖屏端实现患者健康教育闭环流程管理及出院随访、线上咨询等。

（三）护理成本核算系统

护理人员绩效分配方案是影响护理人员积极性的重要因素，护理人员的工作量及护理难度、护理质量管理等均是参与绩效分配方案的重要因素，科学、规范统计护理人员的工作量是护理管理者管理工作的重要一环。该系统主要包括护理绩效管理和护理决策支持两个模块（图2-12）。

1. 护理绩效管理

该模块的构建依据《三级医院评审标准（2022年版）》，构建基于护理工作量、护理质量管理、患者满意度，并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，将考核结果与护理人员薪酬分配相结合，充分调动护理人员的工作积极性。该模块的主要功能有绩效核算、护理单元绩效统计、个人工作量统计等，可根据绩效考核方案自动生成护理人员奖金分配表。

2. 护理决策支持

护理决策支持模块通过实时汇总临床护理、护理管理等过程数据，为护理管理层在人力资源、风险、质量、培训等方面提供科学决策的数据支持（图2-13）。

四、手术室信息管理系统

手术室作为医院的重要组成部门，负责全院临床科室的手术任务。手术室信息化建设至关重要，不仅需要完成与病房等科室的业务交互，同时涉及手术室内部管理流程。我院结合手术室实际业务情况，以提高手术室护理人员的工作效率为目的，致力于打造以需求为导向的手术室信息管理系统（图2-14）。

（一）患者闭环管理

1. 手术安排

患者入院后，手术医生通过HIS系统向手术室提交手术申请后，麻醉信息管理系统（Anesthes ia Inform ation Managem ent Sys tem ，AIMS）可自动获取HIS系统的手术通知单。麻醉医师每日在工作台系统中完善手术通知单项目，项目信息包括病区、是否加急、术者、患者年龄、手术名称等。手术排班护士根据手术申请，以及手术间每日情况进行排班，并以大屏幕的形式展示手术房间以及该房间的器械护士、巡回护士，便于手术室工作人员查看。

2. 手术患者闭环交接

（1）设定手术闭环节点：基于安全管理机制，依据围术期工作流程重点设置关键节点，包括术前访视、术前评估、安全核查、术后随访等环节。借助信息化技术实现手术室流程的合理性改造，依据以上提到的关键节点，我院AIMS详细制定了手术闭环流程，流程包括：手术申请、手术安排、术前访视、术前交接、入手术室、入手术间、麻醉开始前核查、手术中核查、手术结束核查、麻醉结束、出手术间、出手术室、术后交接、术后访视。

（2）手术闭环实施：手术过程中的关键点使用PDA扫描，对工作人员、时间、流程等记录所有操作痕迹。同时以数据为支撑，建立闭环监控系统，促进资源的合理搭配，实现全流程管理、全过程追溯。

（二）手术安全管理

借助医院集成平台和数据中心的支持，AIMS与HIS系统可实现以下安全管理功能。

1. 手术核查

手术安全核查模块与PDA的联合应用，减少了因核查不到位导致的不良事件，有效保障了患者安全。手术当天，病房护士持PDA扫描患者腕带信息后完成离开病房前的手术核查。手术开始前，巡回护士、麻醉医师和主刀医师就患者信息、麻醉状态等进行核对，并在AIMS中完成麻醉开始前、手术关体腔前与关体腔后、缝皮前等环节的安全核查和签字。2. 器械核查

手术开始前，巡回护士进入AIMS器械清点管理界面，手术相关安排从HIS系统自动抓取，护士输入手术患者房间号可直接获取患者信息，使用PDA扫描器械包上的条码，包内相应器械的信息将自动生成到手术器械物品清点单上，巡回护士和器械护士按要求清点手术用品和手术器械并确认无误后签名。每次清点均需登记，若有追加物品或器械，则点选追加数量或器械名称即可。

（三）数据统计

手术室信息管理系统可满足相关数据统计需求，将手术室使用情况、护士工作量等信息公开。这为手术室人力资源管理、绩效考核、改善工作质量提供数据支撑（图2-15）。

五、重症监护临床护理信息管理系统

重症监护室（Intensive Care Unit， ICU）作为全院危重患者集中救治的场所，其医疗和护理质量均体现了整个医院的医疗服务水平。这对医疗行为和护理服务提出了更高、更严谨的要求。然而，ICU经常要面对病情变化快、抢救频繁的患者，对护理电子病历系统的要求有别于普通科室，表现为记录内容更详细、客观数据获取更频繁、计算数据更多。因此，ICU的EM R独立于其他普通科室。重症监护临床护理信息管理系统覆盖了重症监护相关的各个环节，它以危重患者的临床护理过程为主线，利用全过程、全方位的管理信息流，将ICU日常工作标准化、流程化和自动化，减少了ICU护士在记录患者体征和手工操作医疗护理文书方面的工作量。该系统功能包含：床位管理、医嘱管理、静脉用药智能管理、护理记录和文书模板管理等模块（图2-16）。

（一）一览式床位管理

一键点选床位管理，可获取所有在院患者床位信息。患者信息包含姓名、性别、住院号、诊断、主管医生、主管护师、入科时间/出科时间、出科方式、患者结局等。床位管理为开放性模块，一般客观信息将从HIS自动抓取，护士也可根据实际情况点选或输入实际数值，如出科时间、患者结局。床位管理模块可通过输入患者姓名或住院号的形式查询已出科患者的危重护理记录，方便随时调取出科患者的病历信息。

（二）医嘱管理

护士可根据患者实际治疗过程中的药物使用情况在重症监护临床护理信息管理系统中完成电子执行，准确录入每小时液体入量。医嘱管理模块自动划分治疗用药医嘱和非治疗用药医嘱，分别用“医嘱”和“说明医嘱”代码表示，自动隐去说明医嘱。护士打开医嘱管理界面，系统将默认显示所有长期或临时的治疗用药医嘱（图2-17）。

（三）静脉用药智能管理

由于危重患者的病情需要对静脉用药的泵注速度有着严格要求，因此危重患者护理病历中客观体现治疗用药的输注速度非常重要。护士在医嘱管理模块中输入药物开始输注时间和速度，系统将自动计算每小时剂量、结束时间。通过预先设置血管活性药物标记符号，系统可识别药物类型。护士输入每小时泵入速度后，系统自动计算出患者每千克体重每分钟的微克量。这一功能避免了人工计算的错误，节省了护士病历书写时间，有效提高了静脉用药管理的正确率，减轻了ICU护士的工作负担。

（四）护理记录

1. 生命体征自动获取

重症监护临床护理信息管理系统实现了与监护设备的数据连接，可实现自动抓取患者的生命体征等客观数据，不仅减轻了护士的工作量，同时也提高了记录的准确性。主观资料以表格形式或点选方式录入，护士可一目了然地了解患者神志、瞳孔等。

2. 生命体征动态趋势展示

护士登录重症监护临床护理信息管理系统后可查阅患者心率、血氧饱和度、收缩压、舒张压、平均动脉压、体温等数据。医护人员可浏览患者24小时内的生命体征变化，便于及时调整治疗和护理方案（图2-18）。

3. 清单式管道管理

危重患者常需建立多种供给性管路、监测性管路、排出性管路。为防止置入管路带来的导管相关性感染，需要明确患者各类管路的拔出时间。ICU护士常因繁重的护理任务不能及时注意到所有管路的拔出时间，这增加了导管留置时间和感染发生率。清单式管道管理模块可将患者所有管路集中显示，包括管路名称、置管时间、置入深度等。护士通过点选方式选择管路名称、位置等信息，手动输入管路保留时间，系统于临近拔管时间的72小时内弹窗提醒。每班护士登录重症

监护临床护理信息管理系统后均可看到所负责患者的管路情况，明确各个管路的留置期限，做到及时拔管，保障患者护理安全（图2-19）。

4. 出入量管理

ICU患者的出入量需严格管理，护士可根据患者的实际病情在系统中个性化手动配置患者的出入量信息，如患者尿量、各种引流液、饮食饮水量等（图2-20、图2-21）。

5. 特殊情况交班

患者有特殊医嘱要求或非病情相关的特殊事宜需要交班时，可使用特殊交班功能，减少因口头交接导致的遗漏。护士在特殊交班功能中输入需要交接的内容并保存，下一班次护士打开患者电子病历界面，系统将自动弹窗显示交班事项以提醒本班护士注意，确保患者的特殊情况得到关注，如图2-22所示。

（五）文书模板管理

文书模板管理功能包含患者入科模板、抢救记录模板、紧急气管插管操作模板等。通过首字母或关键字模糊检索，护士可快速查找相应的护理记录。通过建立规范、统一的护理记录模板，系统能将记录内容标准化、便捷化（图2-23）。

六、消毒供应中心追溯管理信息系统

消毒供应中心（Central Sterile Supply Department，CSSD）是医院内承担各科室所有重复使用的诊疗器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌以及灭菌物品供应的部门，其工作质量与患者安全密切相关。《医院消毒供应中心 第1部分：管理规范》（WS 310.1—2016）指出，消毒供应中心应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录。随着互联网信息管理系统在医院各部门的全面使用，消毒供应中心现代化信息管理模式应运而生，建立特色的智能化、信息化消毒供应中心也成为时代对医院的要求。

消毒供应中心追溯管理信息系统在消毒供应中心的运用，可实现消毒灭菌物品闭环管理及可追溯，达到无菌物品安全管理的目标。在该系统中，可以对消毒供应中心的器械进行全面管理，保证器械“回收—消毒—发放—再回收”程序的完整性，并详细记录各个环节，让责任落实到人。

目前我院运行的消毒供应中心追溯管理信息系统主要有PC客户端和回收终端，PC客户端主要是为医院所有临床科室服务，包含器械申领、接收、使用、查询、借包五大功能。回收终端主要包含：回收、清洗登记、打包、灭菌登记、灭菌确认、发放，下面以图文的形式展示该系统的功能（图2-24）。

（一） PC 客户端

1. 器械申领

科室可以通过器械申领功能，生成订单发给消毒供应中心，消毒供应中心在收到订单后，根据订单发放物品给申领科室，申领科室即可领取各类器械包、敷料包以及一次性物品等。

2. 接收

科室接收消毒供应中心发放的物品时，在PC客户端接收确认或在移动PDA端进行扫码接收，操作便捷。

3. 使用 

在PC端进行关联或在PDA端通过扫描患者腕带、扫描无菌包上的条形码也可实现关联患者、实现追溯闭环、举证倒置追溯包各个环节的信息。

根据选择的时段，查看当前时段内所有订单的状态，以及订单的内容，具体可查询当前时段内所有发放或接收的物品、患者的器械包使用记录、器械包所关联的患者记录等（图2-25）。

5. 借包

借包分为向消毒供应中心借包或者临床科室之间借包，此功能只对器械有效。

（1）向消毒供应中心借：当科室需要基数外的器械时，可以通过此功能，生成一个借包订单发给消毒供应中心，消毒供应中心会根据此订单发放器械给科室。此类器械在使用完回收后，系统会自动归还给消毒供应中心，不再发放给科室。

（2）临床科室之间互借：当A科室向B科室借器械时，A科室发送借包订单给B科室，A科室拿到物品后进行系统接收，器械使用完后由供应室回收；消毒供应中心发放无菌包时直接发给A科室，A科室将无菌包送至B科室，B科室系统接收无菌包，而后在系统中点击“归还”按钮实现器械归还。

（二）回收终端

1. 回收

进行器械回收时，操作人员需将已回收的医疗器械物品进行分类、清点、核实，扫码进行录入工作，系统自动收录器械物品的回收时间、包裹（器械）数量和名称、清点人员信息等，这能有效避免人工录入造成的纰漏，提高工作效率。

2. 清洗登记

进行器械清洗时，可通过追溯系统中的清洗登记系统准确选择合适的清洗、消毒方式，扫描操作人识别码进行登录，扫描所需要使用的清洗机条形码，扫描需清洗的清洗标牌，扫描创建锅次条形码，最终实现对器械的清洗、消毒过程的完整记录。

3. 打包

清洗登记完成后，工作人员要及时检查医疗器械物品的清洗、消毒质量是否达标，粘贴追溯条形码。工作人员可通过追溯条形码了解该医疗器械物品的名称、消毒时间、归属部门、配包人员、失效日期、审核人员等重要信息。

4. 灭菌登记

操作人扫描自己的条码登录，依次扫描使用的灭菌车条形码、包条形码、灭菌器条形码、灭菌程序，创建锅次开始运行程序灭菌，实现灭菌登记各个步骤的详细信息。

“急消包”设置：手术室经常会有需要及时消毒的包，当消毒供应中心无法识别哪些包需要优先消毒，就会导致器械清洗不及时、延长手术使用等待时间等问题。为了解决这一难题，我院设立“急消包”特殊标记，工作人员能第一时间知晓需要紧急处理的器械包，提前安排检查包装和灭菌工作，避免急消包进入检查包装区后按常规器械包流程处理或出现无灭菌锅可使用等问题，使整个急消包处理流程环环相扣、紧密衔接。

5. 灭菌确认

操作人扫描个人条码登录，扫描需灭菌审核的灭菌器械，如果已做数据采集，系统就会弹出该锅次的温度-压力曲线图进行审核，供操作人双重把关灭菌质量。

6. 发放

灭菌完毕的医疗器械物品根据条形码所显示的日期，按照先进先出的原则发放，并用追溯系统扫描，而未发放的物品应定位保存。对于即将失效的物品，追溯系统会提前进行预警，提醒工作人员进行处理，避免医疗器械物品的长期滞留，保证流转有效。

器械召回：若器械包有疑似污染等问题，消毒供应中心人员可以在追溯系统中及时查找到同一批次灭菌的未使用的器械包所在位置，系统可以将此锅次的器械包禁止使用。在没有及时召回器械包前，临床在使用器械包时系统会自动提示工作人员器械状况（图2-26）。

第三章 中医护理电子病历系统

第一节　标准化、结构化中医护理电子病历系统的构建与应用

电子病历系统的构建与应用

电子病历（Electronic Medical Record，EMR）是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。护理电子病历是护理文书的一种基于信息系统的记录形式，是信息系统中护士对住院患者的病情观察和护理措施实施的原始记录，其质量的好坏不仅反映护士的业务水平，也是医疗机构质量与安全管理水平的重要体现，更是医疗诉讼中举证责任倒置的重要依据之一。

结构化护理病历是指将电子病历中来源于各类医疗服务活动的记录信息，通过标准化的数据表达模式和信息分类框架进行科学归档，便于电子病历信息使用者能够快速查找并实现共享。它是数据化的基础。它采用标准化医学术语，用于记录临床护理数据，尤其适用于基于护理程序的全流程护理，结构化是标准化的基础，而标准化是实现信息院内共享的关键。只有如此，才能发挥电子护理病历的各种潜能，才能实现大数据的存储和挖掘。

中医护理电子病历系统的构建，主要致力于建设中医护理病历知识库，建立结构化中医护理电子病历书写模板，梳理中医护理病历书写数据集，通过向导式及路径化的设计，使护理工作全流程可视化，有利于培养非中医院校护士及低年资中医护理人员的辨证思维能力和中医护理服务能力，提升中医护理病历书写的标准化、规范化与智慧化。

一、建设之初存在的问题

护理病历是病历的重要组成部分，每一个数据都是对患者治疗过程的体现，书写具有一定复杂性。我院护理文书的书写经历了“纸质记录—电子化记录—半结构化记录”的发展历程，但由于护理人员的服务能力、认知程度及中医辨证思维能力不同，半结构化记录存在的问题也越来越凸显。

1. 手动录入耗时长

手动录入护理文书内容占据了临床护士大量的工作时间，导致护士难以从文书记录的任务中脱离出来，更好地护理患者。

2. 重复记录、漏记录等内容多

诸多表单在同一时间点需重复录入相同体征，手动录入易造成记录不统一而引起医疗纠纷；各种记录表单多、评估表单时机和要求不同，会出现工作遗漏等问题。

3. 展现形式单一化

在护理记录方面，以单一表格形式简化书写，此方法虽简明扼要，但难以全面、准确地表达出患者的病情变化情况，护理记录缺乏专科性、动态性、连续性。

要解决以上问题，提升中医护理人员的专业服务能力、中医护理辨证思维与整体护理观，结构化中医护理电子病历系统建设是根本，更是核心。

二、建设过程

（一）中医护理电子病历系统的设计

1. 组建多学科专业团队

为满足系统建设需求，我院在建设之初成立了中医护理电子病历信息化团队，团队成员来自多个学科。团队成员由护理部、护理信息组、护理文书组、中医护理专家组，相关亚专业学组工作人员及临床科室护理骨干、信息科人员、软件开发工程师等共同组成。

2. 需求调研

学习国家标准、行业标准、团体标准、工作制度、流程，调研临床需求，分析信息系统开发的可能性。开发的信息化系统需符合国家政策、标准、医院工作流程及临床工作需求，以提高临床工作效率、减轻医护人员工作负担、保证患者安全为目的。

3. 系统设计

智慧护理病历系统由我院护理部、信息科与软件公司联合开发。信息专员与软件工程师进行对接，沟通系统设计的目的、主要功能、书写要求、临床需求等，确定系统实施后要达到的目标。该系统与医院信息系统 HIS、EMRS、LIS 、移动护理系统（Mobile Care System，MCS） 以及麻醉信息管理系统（Anesthesia Inform ation Managem ent Sys tem ，AIMS）等多系统互联互通，实现了信息的智能传送。

4. 数据导入

依据《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》及《病历书写基本规范》，参照《中国医院质量安全管理》《中医临床护理信息基本数据集》等多项团体标准及《中医病历书写基本规范》《电子病历共享文档规范》《电子病历基本数据集》等国家规范性文件和多项行业标准，导入护理评估、护理计划、护理问题、中医护理措施、评价、护理记录、风险告知、各种交接记录、护理会诊、交班报告等表单。病情观察结构化模板共梳理118个表单，其中院内通用模板65个表单，专科模板53个表单，针对症状的护理措施 5 186条。

5. 系统功能测试

由护理部工作人员、信息专员与工程师确认最终设计方案后，工程师完成系统开发，护理信息组进行系统的内部测试，并与护理文书组、质控组人员反复讨论，完成系统的修改、完善。

6. 系统试运行

系统建立之初，在内科、外科、妇科、儿科等各专科选择病区试点应用，并对系统功能进行修改、完善。系统测试完成后，在全院推广应用。

（二）中医护理电子病历系统的应用

1. 生命体征数据录入

患者入科时，护士在HIS系统中录入其生命体征、身高、体重等数据且仅需录入一次。数据会自动同步至体温单、入院评估单、护理记录、医生首次病程记录等。该系统实现了数据共享，保证了数据的一致性，避免重复录入，节省了护士的时间，提高了工作效率。护士可实时查看体征趋势图，辅助医疗决策。

2. 护理评估单

患者入院后，护士建立护理评估单。护理评估单包含一般资料、生理评估、护理四诊、风险评估、专科评估等内容，系统同步中西医诊断、证型等信息及个人体征信息至护理评估单，其相应表单内容均通过护理人员点选完成，且常用护理评估单均按次序集成于入院评估单界面，护士可通过一键点选打开填写，防止遗漏（图3-1）。

3. 中医护理计划单

针对患者入院后的整体评估，护理人员判断出重要的护理问题/症状，结合实施前后症状的客观评分进行辨证施护、辨证施术，制订符合患者自身需求的护理计划，为患者实施从入院到出院的个性化护理。

4. 护理记录单

建立病情观察结构化模板118项，其中全院通用模板65项，同时支持科室梳理专科模板，多系统对接实现数据的互联互通，一键插入、方便快捷。

（1）中医护理记录首程。打通H I S 系统与中医护理电子病历系统的壁垒，实现数据自动抓取和点选录入。完备的结构化病历—病情摘要知识库模板，支持患者病情摘要的直接导入，通过一键点选快速录入或者选择性复制、粘贴的方式将患者的病情描述添加至护理记录单中；系统根据医嘱自动同步相应的中医证型、护理级别、饮食原则等（图3-2）。

（2）出入水量的自动插入和智能统计。患者如有“记录24小时出入水量、告病危”等医嘱，护士使用移动护理终端设备PDA进行医嘱执行（输液医嘱等）时，相应的液体医嘱名称及液体量自动同步至护理记录单“入量”中；如特殊患者无匹配医嘱，系统仍支持在“入量”处插入患者的相关医嘱信息，避免手动录入造成的信息遗漏或者差错。“入量”处也可插入患者进食情况，系统根据患者摄入的食物种类自动计算相应的含水量，减少因人为估算产生的误差与差异性。汇总出入水量时，护士只需选择相应的时间段进行一键换算即可实现数据的自动统计，并支持数据同步体温单，避免重复录入。

三、亮点分享

1. 实现手动录入向点选记录的转变

中医护理电子病历系统将护士书写的病历结构化，实现了由自行表述录入到点选记录的转变，实现护理记录的同质化。

2. 实现数据共享，避免数据重复录入

HIS、EMRS、LIS 、MCS和AIMS等多系统间的互联互通实现了数据识别、读取功能，避免了数据的重复录入、错录、漏录等现象，极大地节省了护士的时间，提高工作效率。

3. 实现展现形式的多样化

患者数据得以多样化展示，医护人员可直观看到数据变化规律及趋势，为医疗决策提供数据支撑，如：手机端和PC端均可将每周的体温单以横向连续的方式进行展示。同时，该系统支持单一数据趋势图展示，医护人员可查看单一数据在患者住院期间的变化情况，如：系统将患者入院到出院的风险评估数据以横向连续的方式进行展示，以便医护人员直观地看到患者住院期间的风险变化。

四、未来展望

护理电子病历信息化建设以“确保患者安全、方便护士工作”为宗旨，以为临床做“减法”为目标，但在节省临床护士工作时间、节约医疗机构成本的同时仍面临一定的挑战。

护理记录可节点复制，护理计划可自由选择模板，虽然这在一定程度上可规范护理病历书写，但模板的建立在一定程度上导致护理病历记录缺乏个性化显示。如何将结构化与个性化专科护理完美结合、规范应用是中医护理电子病历系统面临的挑战之一。

在遵循疾病诊断相关分组作为疾病诊疗依据的大背景下，护理工作则必须有一个常规可供遵循的护理临床路径。构建符合疾病的护理路径，将是中医护理电子病历系统面临的挑战。

信息技术的快速迭代，各项指南、护理常规的不断更新，系统更新周期的局限性，这些导致系统知识库更新不及时，可能出现落后于护理行业现状的现象。如何更新循证知识库、纳入新的诊疗指南服务于临床，保证结构化中医电子护理病历系统运行质量，仍是医院面临的重大挑战。

第二节　中医护理辅助决策支持系统的构建与应用

临床决策支持系统（Clinical Decision Support System，CDSS）是以疾病的诊断标准、阈值判断、治疗建议、临床指南、专家经验、护理程序等知识库为基础，利用人工智能技术和计算机的信息存储、提取精确的逻辑推理运算功能模拟医护的诊疗护理思维，帮助医护做出快速诊断和治疗决策。

护理决策支持系统（Nursing Decision Support System，NDSS）出现于20世纪70年代，通过多模块的评估分析，旨在协助护士制订护理计划。 NDSS的不断发展使其在实现变革和提高临床护理质量方面有着广泛的应用，其不仅仅是一个提醒或建议，而是包含各种工具，包括针对患者和医护人员的警报和提醒、临床指南、重点患者数据报告、文档模板、诊断支持和提供相关的参考信息等。它能降低护理缺陷发生风险，进一步提升文书填写规范性及效率，并且有效弥补了手工记录时效性低、犯错率高的不足，打破了以往对信息有效性分析的局限。

我院参考中医护理方案、团体标准及临床照护分类（Clinical Care Clas s ification，CCC）系统护理措施等，建立了中医护理辅助决策支持系统知识库，包含中医护理技术、辨证施护方法、护理措施、健康宣教等，研发设计了中医护理辅助决策支持系统，即利用信息技术手段动态地掌控护理过程中所涉及的全部信息流，利用数据对护理信息资源进行整合和优化配置，辅助临床护理决策。通过入院评估进行中医四诊信息采集，结合中医诊断、中医证型，通过辨证分型推理自动推送相对应的辨证施护、施术、施食、施药、施教及康复指导等方案；同时满足了依据疗程智能推送中医护理疗效评价表的需求，真正实现了从患者入院到出院的全流程中医护理管理。

一、建设之初存在的问题

1. 护理人员的中医知识水平不一 

我院护理人员从西医院校毕业居多，整体中医基础知识掌握不足，辨证施护能力较弱。特别是低年资护士因专科知识欠缺，无法规范、有效地进行辨证施护等，影响了护理服务的质量。

2. 缺乏同质化护理服务

临床工作的环境复杂，患者病情多变，护理人员时常需要面对紧迫而又复杂的临床问题，临床护理经验不足的护士很难在短时间里做出最适合的决策。

3. 缺乏智能指引 

护理人员每班均需要完成患者的医嘱执行、病情观察、护理措施的实施、病情变化的记录等工作，由于工作繁忙，容易出现护理人员没有在正确的时间去处理正确的事情，进而出现管路更换不及时、引流量记录不准确等问题。

二、建设过程

（一）中医护理辅助决策支持系统的构建

1. 组建研发团队

护理部主任牵头和主导，联合医院信息科、护理信息组、护理文书组、中医护理学组、软件工程师组组建了研发团队，团队分工合作，其中护理信息组负责项目策划、协调、推进，提出建设需求，反馈；护理文书组、中医护理学组负责查找循证证据，建立知识库，使用与反馈；信息科负责提供各平台系统支持；软件工程师组根据临床需求进行系统开发、运行和维护。护理信息组作为临床护理和软件工程师之间的信息枢纽，发挥着十分重要的桥梁作用。

2. 需求调研 

基于国家及行业标准，根据医院的工作制度及流程，研发团队制定访谈提纲，使用访谈法完成对全院临床护理需求的调研，确保我院中医护理辅助决策支持系统的建立能够真正减轻临床护理人员的工作负担，提高临床服务质量，保障患者的安全。

3. 系统设计  

中医护理辅助决策支持系统由我院护理部、信息科与软件公司联合开发。护理信息组专员与软件工程师进行对接，沟通系统设计的目的、主要功能、临床需求等，确定系统实施后要达到的目标。该系统与HIS数据库、医护工作站、医护电子病历系统、LIS对接，达到数据的及时共享与传送。

4. 数据导入   

（1）建立知识库：参照2012年国家中医药管理局发布的《304 个病种的中医临床路径和诊疗方案》、2013年《关于印发中风等13个病种的中医护理方案（试行）的通知》、2014年《关于印发促脉证（阵发性心房颤动）等20个病种护理方案（试行）的通知》、2015年《关于印发胃疡等19个病种中医护理方案（试行）的通知》及院内科研小组循证护理检索数据、专家函询等数据，根据《中医病历书写基本规范》《电子病历共享文档规范》《电子病历基本数据集》等国家规范性文件和多项行业标准导入护理计划、中医护理措施、评价等决策数据。最终梳理针对症状的护理措施8 028条；中医护理方案105个病种、289个诊断、280个证型、433个症状；124个病种健康宣教；82个中医护理技术宣教；200项危急值宣教；8项检查项目宣教。

（2）确立逻辑推理路径：基于以上知识库，通过逻辑关系的对应，信息化数据的匹配，实现辨证施术（穴位）、辨证施药、辨证施食、辨证施教、辨证施养等方面推理路径，最终梳理出“基于诊断—证型—症状—护理措施—中医护理技术”的逻辑知识库，包含了诊断、证型、症状、证候要点、技术、穴位等辅助决策，以及“基于诊断—证型—症状—辨证施食、施药、施教”的饮食、用药、情志、康复指导等健康宣教逻辑知识库，梳理基于数据融合下“诊断—专科评估”的专科护理逻辑知识库。

5. 系统功能测试

护理部、护理信息组与软件工程师确认最终设计方案后，软件工程师完成系统开发，护理信息组进行系统的内部测试，并与研发团队人员反复讨论，对系统进行修改、完善。

6. 系统试运行 

系统建立之初，在内科、外科、妇科、儿科等各专科内选择病区试点应用，依据试用意见，研发团队经过进一步研判，将试用问题转变为系统优化的需求，由护理信息组反馈到软件工程师处进行优化，优化后由护理信息组成员重新测试，测试通过后全院进行线上与线下的集中培训与考核，保障系统平稳落地。系统在全院上线后，软件工程师下沉各科室进行现场的强化培训及答疑解惑，以科室为单位收集汇总所在科室系统使用问题，通过微信群反馈给护理信息组。护理信息组和软件工程师根据临床反馈问题进行研判，实现临床问题向系统需求转变，护理信息组与软件工程师协商制定问题解决优先级及时间节点，并跟进系统开发进程，通过不断的优化、升级完成系统的全院推广。

（二）中医护理辅助决策支持系统的应用

1. 中医护理程序的智能指引

根据系统建立护理计划，基于“诊断—症状—中医护理技术—护理措施”的导航路径，在护理计划界面根据患者诊断智能弹出此诊断相对应证型及常见症状，护理人员根据对患者的评估结果并结合四诊辨证，选择阳性症状，系统路径式指引阳性症状所对应的中医护理技术及护理措施，系统通过逻辑算法智能推荐该疾病的阳性症状所对应的中医护理技术常用的穴位，为护理人员提供辅助决策，保证了不同年资护理人员的同质化护理服务，进一步提高了患者的护理服务质量（图3-3）。

 2. 健康教育辅助决策

系统根据护理人员选择的宣教项目（检查检验、辨证宣教、风险宣教、用药宣教、饮食调护等）智能推荐此项目的相关知识，提升护士的决策能力和患者对疾病及检查知识的认知水平（图3-4）。

3. 效果评价智能提醒

护理人员实施相应护理措施后需评价其效果，实施前后系统智能弹出相应症状及其权重分值，护士可选择符合患者症状的分值，防止盲目打分；系统会智能提醒需评价的护理措施，防止护理人员出现错评、漏评等问题，提升护理文书质量及护理质量；系统与医生工作站、护士工作站等互联互通，如对留置管路、留置针等智能提醒护理人员到期更换；通过设计健康安全阈值范围，一旦评估结果超过风险值或阈值，系统将智能提醒护士并给予相应措施建议。

4. 中医护理方案临床应用数据——智能分析 

中医护理辅助决策支持系统根据对患者的诊断，智能识别是否入组临床路径，并指引相应表单填写，自动汇总形成患者中医护理效果评价表；系统支持科室中医护理方案按月、季、年智能汇总，形成中医护理方案护理报告，并按照中医护理方案信息统计、中医护理方案应用对比统计分析、分型与方案一致性分析、护理方案实用性分析、中医护理技术应用分析、护理方案的效果分析、患者护理技术满意度分析、患者护理技术依从性分析、辨证施护方法应用情况等进行不同维度的分析，节约了人力汇总分析的时间，极大地提高了护士工作效率（图3-5）。

三、亮点分享

1. 缩短了急性事件应答时间

当输入的患者数据达到警戒值或有潜在危险时，系统的智能提醒与警告功能会提醒护理人员加强关注，并提供相应的诊疗护理参考，缩短了急性事件的应答时间。

2. 降低了护理缺陷发生风险

由于融入了CDSS，系统突出了对护理事件前、中、后全过程的分析控制理念，降低了护理缺陷发生风险。

3. 护理决策同质化

系统解决了低年资护士因专科知识欠缺而无法规范、有效地进行辨证施护的问题，辅助决策的智能指引，进一步提高了护理人员专科知识水平。

4. 促进护士养成科学思维

通过建立知识库，并对其不断更新、完善，具有知识库的 CDSS 使系统变得“聪明”，引导护士执行科学、精准的决策。

5. 中医护理方案临床应用智能统计和分析

CDSS不仅实现了中医护理方案的智能入组提醒，还实现了中医护理方案的统计分析和一键导出，避免了护士烦琐的数据统计，提升了护理人员的工作效率，多方位的数据分析结果为科研提供参考。

四、未来展望

近年来，随着新兴信息技术的迅速发展，临床决策支持系统的应用研究也在不断深入，临床决策支持系统正经历着智能化和集成化的发展过程，并从信息服务与管理功能向知识服务和决策支持方面发展。国外临床决策支持系统的快速发展，不仅是因为其一流的信息技术和基础设施，更重要的是因为管理制度、决策者和信息技术的结合，紧密围绕临床业务的需求以及长期、富有成效的卫生信息化建设等。因此，完善管理制度，加强技术研究，建设知识库，重视组织文化因素，加强项目管理，改善中医护理辅助决策支持系统的可移植性，提高医护人员的认识与接受程度，提高中医护理辅助决策支持系统的成本效益，是未来的改进方向。

第三节　中医护理病历智能质控系统的构建与应用

近年来，国家相继出台《电子病历应用管理规范（试行）》《基于电子病历的医院信息平台技术规范》等文件，旨在规范电子病历。2018 年，国家卫生健康委员会发布的《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化和建设工作的通知》指出，要重点发挥电子病历信息化作用，促进医疗管理水平提高和智慧医院发展，对电子病历数据质控提出了更高的要求。

我院依托医院信息系统，按照国家卫生健康委员会六级电子病历应用的核心要求，整合电子病历，以及实验室、医学影像和手术麻醉信息系统中的护理管理相关数据，构建并应用了护理电子病历智能质控系统；以多维度医疗知识库体系为依托，对护理电子病历应用的完整性、时效性、及时性、合规性进行同质化审核，实现护理电子病历信息全面质控，成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。

一、建设之初存在的问题

1. 文书书写质量参差不齐

在临床应用中，由于护理人员素质及知识水平参差不齐及年龄结构、职称结构跨度较大等因素影响，易出现护理记录重点不突出、盲目地复制粘贴、病情与实际不相符、护理文书记录缺乏完整性及合理性等问题。

2. 人工质控耗时长

护理文书的质量控制还仅限于人工质控，院级文书质控的主要形式为定期下科进行抽查，重点抽检危重患者和一级护理患者的护理文书。目前临床基于三维质量模式的“要素质量—环节质量—终末质量”人工评价模式，已经很难实现对护理文书质量进行全面评价，由于护理记录具有连贯性、动态性及复杂性的特点，人工进行病历质控存在耗时、耗人、耗精力，且难以实现全流程和全面监控的问题。

3. 终末质控把控难

人工进行病历质控的方式受护理人员的资历、能力、班次、时间及抽检病历等因素的影响，且人工护理文书的质量检查方法属于终末质控，当发现问题时，错误已经形成，属于事后补救。事实证明，这样的查检方法已不能满足管理者和临床病历管理的要求。

4. 质控汇总分析慢

人工病历质控结束后，需要检查者手动统计分析，质控问题通过人工采集、分析、上报后才反馈到临床科室的事后管理模式，存在严重的信息滞后，影响解决问题的时效性。

二、建设过程

（一）中医护理病历智能质控系统的构建

1. 成立中医护理病历智能质控研究组

我院根据系统建设需求，从专业领域、临床工作年限、职称、学历等方面考虑，确定研究组成员。成员纳入标准：①中级及以上职称；②从事临床护理工作10年以上；③具有护理文书质控经验。研究组的主要任务：①初步制定质控规则；②专家函询；③统计、整理分析专家意见和建议；④与工程师联合开发文书质控模块，并负责系统测试、推广及培训。

2. 需求调研 

了解国家及行业标准，在医院的工作制度及流程的基础上，研发团队制定访谈提纲，使用访谈法完成对全院临床需求的调研，确保我院中医护理病历智能质控系统能规范文书书写，提高临床服务质量，保证患者的安全。

3. 拟定智能质控框架

结合《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（2018版）》，研发团队初步拟定中医护理病历智能质控系统的框架为电子质控加人工质控相结合的三级架构体系框架（图3-6）。

4. 建立中医护理病历质控知识库

根据《电子病历应用管理规范（试行）》、国家中医药管理局《关于印发中医电子病历基本规范（试行）的通知》、《中医病历书写基本规范》、河南省卫生厅（现河南省卫生健康委员会）《医疗文书规范与管理》及《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》等文件要求，查阅电子护理文书质量管理办法、电子医疗病历质控模式及计算机质控系统的构建等相关文献，将中医护理电子病历书写规范与现行质控规则相结合，按照以下五个维度，即时效性、完整性、合理性、时序性、人工环节五个方面质控规则进行梳理，共制定389条质控规则。内容涵盖全院评估、记录、计划、告知等各类护理病历。经过专家函询，最终建立中医护理病历质控知识库。

5. 搭建中医护理病历智能质控系统

以HIS系统为支撑平台，借助智能护理电子病历系统，将中医护理病历质控知识库提供给该系统开发工程师，软件工程师运用规则推理运算法、案例分析推算法、人工智能和大数据分析等多种算法，在计算机软件中通过标准化代码实现中医结构化护理电子病历质控系统的搭建，实现中医护理病历智能质控“系统过程质控”与“人工三级环节质控”的融合，进一步保障中医护理电子病历的书写质量。

6. 系统功能测试  

护理部、护理信息组与软件工程师确认最终设计方案后，软件工程师完成系统开发，护理信息组进行系统的内部测试，并与研发团队人员反复讨论，对系统进行修改、完善。

7. 系统试运行  

系统建立之初，在内科、外科、妇科、儿科等各专科内选择病区试点应用，依据试用意见，研发团队经过进一步研判，将试用问题转变为系统优化的需求，由护理信息组反馈到软件工程师处进行优化，优化后由护理信息组成员重新测试，测试通过后全院进行线上与线下的集中培训与考核，保障系统平稳落地。系统在全院上线后，软件工程师下沉各科室进行现场的强化培训及答疑解惑，通过不断的优化、升级完成系统的全院推广。

（二）中医护理病历智能质控系统的应用

1. 时效性

时效性是指在中医护理文书书写规范要求的时间内完成护理病历记录，对于没有按时完成的护理病历以消息方式推送提醒。

2. 完整性

完整性是指按照中医护理文书书写规范要求所记录的项目，存在漏项时进行系统智能把控，在保存时以消息方式提醒填写且以高亮文本底色的形式，提示完成填写后才能保存。

3. 合理性质控

通过设置质控项、互斥词和互补词的形式，要求文书内容及护理病历种类须与医嘱内容吻合。系统以医嘱信息为核查依据，互斥词表示有悖信息的护理文书内容，文书中出现互斥词时，系统将不允许保存；信息提示内容包括文书中的质控项以及出现的互斥词，并将互斥词用异色标注，便于操作护士即时查检。

4. 时序性质控

时序设置满足在书写病历时，按照患者病程记录依据需要完成的先后顺序书写记录，并且支持并行多个病历书写。记录者打开病历书写第一个内容时，系统给予按照时序质控顺序书写病历的文字提醒，同时显示详细的流程指引图。如新入院患者首先需依次完成入院评估单、护理记录单、体温单、跌倒/坠床风险评估单、压疮风险评估单、导管滑脱风险评估单，其中后三份记录单为并行记录。

5. 环节质控

系统以人员参与式为实施原则，以电子系统为载体开展环节质控。系统采用三级质控结构，以入院、术前、术后、输血、危急值、死亡、抢救等重点内容为环节质控点，各级质控环节在本级权限内可对全院、本病区、分管病历进行自查与质控管理。其中三级质控环节、二级质控环节分别可查看全院、本病区各质控点病历出现的缺陷，以及对护理文书中的描述性记录内容进行查检，发现问题后可向文书书写护士发送信息提醒；一级质控环节即文书书写护士打开病历系统即可收到信息提醒，修改后保存并提交病历书写内容，形成文书质控的闭环管理（图3-7）。

三、亮点分享

1. 实现传统人工终末质控向系统智能、过程质控的转变

智能质控系统充分运用中医护理病历质控知识库，将护理文书传统人工质控方式转变为计算机系统自动全面实时监控和专家后台人工质控相结合的方式。

新的质控方式即计算机对中医护理电子病历的时效性、完整性、合理性、时序性进行自动监控记录，而中医护理电子病历记录的连贯性、内涵质量则由质控专家人工判定。全程实时监控的方法包括预警提醒、事中监督和事后检查，通过对文书设定相应的事前提醒时限及相关项目内容等，使质控关口前移，督促护士按时、按要求完成书写，提高及时性和完整性。事中除系统过程拦截把控外，另有科室、科系、院级三级人工质控模式，针对发生的问题跟进、提醒修改。事后则依据评价标准和要求进行评分，计算机查检的时效性、完整性、合理性、时序性项目由系统进行自动评分，人工查检的问题由系统根据质控的评价标准自动划定分值，实现护理文书质控评价“人工与系统”的综合客观评价。中医护理病历智能质控系统的应用，真正提高了护理文书的书写质量。

2. 提高护理病历质控效率

中医护理病历智能质控系统的构建，基于数据平台集成技术，采用规则引擎自动定时启动质控，全方位、全程对护理文书质量进行监控，质控覆盖治疗、护理全流程，达到应检尽检、应查尽查，降低了人工质控时存在的抽查偶发概率，提高了护理文书书写的质量；同时大大减少了护士在人工查检病历完整性、时效性上所耗费的时间和人力，提高了护士工作效率，护士对智能质控的满意度明显高于人工质控。

3. 实现护理病历质控的闭环管理

质控员在系统中录入检查问题，系统即可通过数据共享，根据预先设定的规则实时推送给书写该病历的责任护士。不仅责任护士本人能够更直观地知晓自己的问题所在，各层级护理管理者也能够及时、动态、准确地掌握分管病区的护理文书书写的质量，针对具体问题进行及时的指导、评价，实现护理文书书写过程的实时质控。每次质控工作都是一个“闭环”流程，这可以改进工作中尚未达标的问题，系统持续待办提醒，规避了由于工作繁忙造成的遗漏。

4. 实现数据的智能分析

系统智能汇总中医护理电子病历书写及质控中存在的问题，支持按照缺陷病历名称、缺陷病历护士、质控维度、质控层级、质控病区等多维度的统计分析，解决了人工数据汇总慢、分析结果呈现难的问题，为中医护理电子病历书写质量的管理提供有效的数据支撑（图3-8）。

 四、未来展望

中医护理病历智能质控系统的应用明显提高了我院护理电子病历书写的质量，有效提高了护理文书书写的合格率，大大提高了护理人员的工作效率。

目前我院的中医护理病历智能质控系统仍在持续优化和完善，我院将结合智慧医疗努力打造贴合临床实际工作需要的中医护理病历智能质控系统，建立相对统一的科学管理体系和评价指标，在实现按时间节点监控、按内容要求监控、按格式规范监控上持续探索。做好系统的普适性、兼容性、可拓展性等方面，是提升电子护理病历质量控制的真实性、科学性和有效性的有效措施。

第四节　健康教育信息化建设

《“健康中国2030”规划纲要》明确指出，要强化高危个体健康生活方式指导及干预，普及健康科学知识，利用新媒体拓展健康教育。住院患者健康教育是有计划地应用循证的教学原理与技术，为住院患者提供获取科学的健康知识、树立健康观念、掌握健康技能的机会，帮助他们做出有益健康的决定和有效且成功地执行有益健康生活行为方式的过程，主要为告知患者在入院时、住院中和出院前三个阶段参与医疗服务过程并做出医疗服务决策时所需知晓的全部信息，是护理工作的重要内容。

健康教育内容应包括教育时间、地点、参加人员，以及教育内容、形式、方法、进度、实施情况和效果评价。由于涉及流程节点多、知识面广，医院急需建立自己的健康教育知识库，利用信息化手段和平台开展健康教育服务，这有利于提高工作效率，提高患者健康教育的普及率、达标率，并能在同等资源下创造更大的价值。随着信息化技术的不断发展及移动互联网设备的普及，我院按照电子病历评审六级标准建设健康教育数据库，实现医护共享与数据互联互通，形成我院的健康教育智能化管理模式。

一、建设之初存在的问题

临床传统健康教育的形式主要包括口头宣教、书面宣教、专题讲座等，利用印刷资料、视听教材、微信公众号推文及宣传栏等工具开展健康教育。护士主要通过床旁宣讲的方式告诉患者需要掌握的饮食、用药、康复等健康教育相关知识。

1. 健康宣教内容不统一

受护士专业知识、沟通及表达能力影响，传统的健康教育方式很难实现对患者的宣教内容的同质化表达，进而导致患者理解片面或不理解，进而影响患者住院期间的满意度。

2. 健康宣教模式单一

传统健康教育的形式缺乏规范化、标准化、人性化、个性化，不能满足个性化需求。

3. 患者接受知识的能力不一致

受患者文化层次、认知能力、学习能力等方面的影响，患者对健康教育宣教的内容接受程度不一致。

4. 护士工作效率被降低

患者及其家属配合操作的执行能力存在偏差，导致有时同一项宣教内容需要护士反复沟通，极大影响护士的工作效率。

二、建设过程

我院进行标准化护理路径下的健康教育系统建设，旨在构建护理健康教育知识库并实现知识共享，达成健康教育内容的一致性及同质化输出，提升各层级护士获取各学科临床专业知识和应用知识的能力，提升护理健康宣教的质量与效率，完善中医护理文书记录。我院秉承数据互联互通的理念，搭建基于辨证施护理念的完整性、连续性健康教育闭环管理体系，该管理体系覆盖患者入院至出院的全过程，内容涵盖“建立健康教育知识库”“健康教育推送”“护士宣教患者评价”。护理健康教育闭环管理系统实现了与HIS系统、中医护理电子病历系统、瑞美临床管理系统、床旁交互系统等相关联，可一键触发结构化健康宣教模板内容，可实现系统智能推送、拓展阅读形式、智能提醒、患者一键评价、自动回传等功能，保障宣教内容及时获取。通过患者端的效果评价，医护人员可确认其阅读情况及掌握程度，这些可以辅助决策护士再次宣教和床旁宣教，提升患者健康教育普及率及达标率。

（一）建立健康教育知识库

系统健康教育知识库包括中医辨证施护—个性化健康宣教知识库、风险宣教知识库、通用健康宣教知识库。

1. 中医辨证施护—个性化健康宣教知识库

该知识库利用本体、知识图谱、后结构化等人工智能技术，建立辨证施护—医学术语本体和疾病知识图谱，形成智能化健康宣教引擎体系，使系统能够通过一个或多个关键字对健康知识数据库的信息进行检索，实现系统健康教育的个性化智能推送，使患者获得最需要的健康知识。知识库基本内容主要围绕辨证施药、辨证施食、辨证施教（辨证起居、情志护理、康复功能锻炼）、辨证施养、检查、检验等方面，覆盖内科、外科、妇科、儿科等各科室（表3-1、表3-2）。

2. 风险宣教知识库

通过查询卫生行业标准、团体标准、临床照护分类系统等，基于医院信息平台构建风险宣教知识库。内容涵盖疼痛、跌倒/坠床、压力性损伤、深静脉血栓、烫伤、营养等风险宣教，宣教措施可一键点选，系统自动推送。

3. 通用健康宣教知识库

护理部将通用健康教育项目内容输入系统内，项目内容包括入院宣教、检验检查、出院评估与指导等，使共性宣教内容“一次维护 ，全院共享”，无须各科再次录入。如“入院宣教”，内容涵盖医院概况、住院须知、安全指导、环境设施、作息制度、探陪制度等，该内容需在电脑端口进行维护，全院即可同步共享。

（二）健康教育推送

患者入科后，关注微信公众号，系统即可关联健康教育知识库，根据医嘱和中医护理电子病历评估项目的评分结果自动推送健康教育内容；护理人员亦可手动添加健康宣教内容，系统识别后自动推送相关内容至患者手机端护患通、床旁暖屏端护患通。患者端将实时接收到以文字、图片、视频等形式推送的需关注的健康宣教消息提醒。

1. 关联医嘱由系统自动推送

医生开立医嘱，如“肝、胆、脾、胰彩超”，电脑端健康教育记录模块自动生成彩超检查相关宣教内容，同时患者手机端护患通或暖屏端护患通自动接收彩超宣教，内容包括彩超检查的地点、注意事项等。

2. 关联中医护理电子病历由系统自动判定推送  

护士根据患者的实际病情进行风险评估，如跌倒/坠床评估等，若评估结果为患者存在跌倒/坠床风险，系统将自动推送跌倒/坠床相关的详细宣教内容至患者端。

3. 护士手动推送  

护士可根据患者的病情变化情况，随时在电脑端、PDA端手动增加健康宣教项目并进行推送。如护士巡视病房时发现患者出现腹痛，可及时使用PDA对患者进行疼痛评估并进行疼痛宣教，同时推送宣教内容至患者端，方便其反复查看。

（三）护士宣教，患者评价

1. 护士宣教  

宣教内容通过系统同步推送至患者手机端护患通或暖屏端护患通后，护士至患者床旁，借助手机或暖屏对患者进行一对一宣教。如护士评估患者存在跌倒/坠床风险，系统推送跌倒/坠床宣教至护患通，护士至患者床旁点开暖屏端护患通，告知患者相关的预防措施并进行安全指导。

2. 患者评价宣教效果  

患者根据护士宣教的内容、形式、效果进行实时评价，系统支持患者在手机端或暖屏端护患通逐一点选或一键全选进行星级满意度评价，同时点选“我不知晓”“部分知晓”“我已知晓”来反馈宣教效果。

3. 评价结果自动回传至电脑端  

秉承“一次操作、联动记录”理念，在护理文书记录方面，护士无须再回到护士站填写健康宣教效果评价结果，患者只需在手机端或暖屏端护患通对宣教内容进行评价，评价结果即可自动回传至电脑端健康教育记录模块。如患者对健康宣教效果评价结果为“部分知晓”或“我不知晓”，系统将智能待办提醒护士再次进行宣教，护士手动增加再次宣教，系统推送至患者端，直至患者完全知晓宣教内容，形成宣教闭环管理（图3-9）。

三、亮点分享

1. 实现了同质化的健康宣教 

健康教育知识库的内容和形式贯穿患者入院至出院的所有环节，健康教育辅助决策支持系统实现了系统之间的联动和数据互通，全院知识库共享使宣教内容标准统一且更加规范，有效提高了医护宣教同质化水平。

2. 实现数据自动化传输  

系统秉承“一次操作、联动记录”理念，实现数据自动化传输。在护理文书记录方面，护士无须返回护士站填写健康宣教内容，只需在护患通点击“宣教”项目，电脑端即可自动完成相应的健康教育记录，从而减轻护士的工作量。

3. 健康宣教个性化且多模式   

系统根据医嘱、诊断、证型、检验检查、风险评估等内容，智能推送相应的健康宣教内容至患者手机端、暖屏端护患通，宣教推送实时快速；宣教方式包括文字、图片、视频、网页等，宣教内容具有针对性；患者可及时获取并查看相关宣教内容，并实时进行评价（图3-10）。

四、未来展望

中医辨证施护—个性化健康宣教知识库的构建及应用，提高了护理人员的辨证施护能力，更好地指引护士对患者进行针对性的、有中医特色的健康宣教，提高了患者对自身疾病的认识程度，增加了其对治疗的依从性、配合度，显著提高了患者的生活质量和护士的工作效率及护理质量。

目前我院中医辨证宣教的健康教育体系已平稳运行，关于门诊患者健康教育及出院患者跟踪随访等方面的功能有待进一步开发和完善。全流程健康宣教的管理，对健康科学知识普及与居家康复具有重大意义。未来，我们将投入更多的技术支持，紧跟信息化发展的步伐，紧抓护理信息化发展机遇，在护理工作的重要内容之一——健康教育的方式和方法上不遗余力、持续探索，设计并实施一套贯穿生命全周期的健康教育方式。

第五节　基于临床任务导向的智慧可视化系统的构建与应用

智慧护理是在护理数字化即护理信息化业务流程全覆盖的基础上，护理人员需要通过信息系统进行信息的传递和业务的协作；旨在运用互联网、物联网、云计算及人工智能等信息化手段，实现护理信息全面感知、智慧处理、医护协同、个性化服务，实现护理服务与护理管理的无纸化、无线化、移动化、智能化、无错化和个性化，最终实现改进护理流程、重塑护理模式、提高服务效率、提升护理精细化管理水平的目标。

护理信息系统界面可视化是指界面更加直观，色块、图形的视觉识别可视，业务流程如手术闭环管理进程直观可视，业务操作方式和结果可视，利用商业智能（Busines s Intelligence，BI） 技术实现数据智能分析展现的多元可视。护理可视化技术应用是指利用三维（T hree Dim ens ions ，3D） 技术、地理信息系统（Geographic Information System，GIS）、虚拟现实（Virtual Reality，VR） 技术、增强现实（Augmented Reality，AR）技术、混合现实（Mixed Real ilty，MR）技术，以及基于第五代移动通信技术（5G） 的远程视频技术，实现护理服务环境、护理操作、护理教学的可视化；同时基于信息平台技术，实现护理服务配置、护理流程配置的可视化和系统应用监控的可视化。

我院响应国家相关政策，积极推进智慧护理信息系统建设，并结合临床护理工作中的问题推出基于任务导向的智慧可视化系统，实现了临床护理工作中相关工作任务如待评估、待巡视、待记录、待宣教、待质控等的智能化提醒与追踪，大大节省了护士非医工作时间，减少了巡视延迟、书写延迟、记录漏项等护理缺陷的发生，保证临床护理工作的有序推进及护理安全。

一、建设之初存在的问题

随着电子护理病历的普及和常态化应用，电子护理病历在书写、保存、运行等方式上较传统的纸质病历有很大的优越性，但随着现在医学的快速发展和医疗护理技术的不断扩展和延伸，目前运行的电子护理病历系统已经不能满足现在医疗护理的需要，存在突出问题。

1. 护理任务时效性差  

临床护士兼任多项工作，一个班次需要评估、记录、执行、宣教、应急处置等工作，各项工作都有时间节点，临床护士难以保障每项工作都能在要求的时间节点完成。

2. 护理任务处理流程复杂  

护士系统处理病区事务常需多系统核查，以防止遗漏未处理的事项，这导致临床护理工作效率低。

3. 手工记录护理任务问题多 

护士需要依靠随身携带的便利贴、记录本手工记录任务项目，但手工记录容易出现遗漏、不及时、信息不准确或出错，从而影响护理任务的及时性和护理记录的完整性。

二、建设过程

（一）基于临床任务导向的智慧可视化系统的设计

1. 组建多学科专业团队 

团队由护理信息组、信息科及软件公司的软件设计工程师组等组成。护理信息组做前期需求调研，负责前期讨论测试、需求的落实、后期推广培训与持续优化；同时，信息科和软件公司指定此项目的专职工程师全程参与，各科室设信息联络员，负责科室信息系统需求的收集、培训、问题的发掘和上报等。

2. 需求调研  

学习国家标准、行业标准、工作制度、流程等，调研临床需求，分析信息系统开发的可能性，以提高临床工作效率，减轻医护人员的工作负担，保证患者安全为目的。

3. 系统设计 

该系统与HIS、EMRS、LIS、MCS及 AIMS多系统互联互通，医生开立医嘱后，基于临床任务导向的智慧可视化系统会自动给该工作的下个节点的负责人员发送待办事项处理信息，实现信息的智能传送。

4. 数据导入 

参考电子护理病历书写规范、医院护理文书质量检查标准、文献等，制定电子护理文书待办体系。以该质量指标体系为标准，对电子护理文书中的时效性内容进行程序自动监控、智能提醒；把标准化、规范化的质控规则同步到电子护理文书实时质控系统。根据护理文书质控规则设置（待测体征、待巡视、待质控、待修改、待评估、待告知、待记录、待宣教）频次，与PDA巡视待办事项互联互通，智能提醒。

5. 系统功能测试  

由护理部、护理信息组、信息科与软件设计工程师确认最终设计方案后，护理信息组进行系统的内部测试，并与项目组人员反复讨论，对系统进行修改、完善。

6. 系统试运行  

系统建立之初，在外科、内科、危重症科、门急诊科各大科内选择病区试点应用，并反复讨论，对程序进行修改、完善。系统测试完成后，在全院推广应用。

（二）基于临床任务导向的智慧可视化系统的临床应用

经过前期护理信息组对临床护理工作的调研，确定基于临床任务导向的智慧可视化系统中的项目，包括待测体征、待巡视、待质控、待修改、待评估、待告知、待记录、待宣教及自定义待办事项9个板块。提供各项需要书写、巡视、评估的项目内容快速录入的入口，移动护理端可同步录入及查看。实现一点录入，多点共享。

1. 待测体征  

待测体征列表中显示当天需要录入体温的患者信息，提醒内容包括需测量体征项目，特殊患者如新入院患者、发热患者等需加测的时间点。各科室可根据科室的特点制定测量的项目。

2. 待巡视  

根据护理分级制度制定护理巡视规则。分级护理制度是指患者在住院期间，医护人员根据患者的病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。特级护理及一级护理每1小时巡视一次，二级护理每2小时巡视一次，三级护理每3小时巡视一次。护士需在规定时间内对患者进行巡视。在所需巡视的时间内，待巡视选项会展示本病区需要巡视的患者信息列表。待巡视界面会提前10分钟进行智能提醒，如果提前进行了巡视，下次巡视提醒会以当前时间重新计算间隔时间。

输液巡视自动对正在进行大于200 m L 静脉输液的患者进行提示，按照巡视间隔，每隔40分钟进行提醒。在上一次巡视前后15分钟内巡视都视为已巡视，待巡视模块里会显示下一个时间节点需要巡视的患者名单，移动护理端同步，方便护士查看；同时更换液体、发放口服药物、做相关治疗等扫描患者腕带点击医嘱执行的操作都视为巡视。目前管路相关的医嘱也已纳入巡视范围内，如果患者携带中心静脉导管、胃管、尿管等管路，护士在进行巡视的同时需查看患者的管路是否通畅，从而降低非计划拔管率。

系统上线前根据临床需求收集患者在巡视时可能出现的情况，汇总并确认巡视状态为正常、外出检查、外出治疗、手术、未告知外出等，护士在巡视时按实际情况点选相应的巡视内容即可（图3-11）。

3. 待质控 

根据护理文书书写规范及医院护理文书小组制定的相关护理文书书写规则，按时效性和完整性进行两方面的质控。科室文书质控员进行一级质控，护理文书小组进行二级质控，护理部进行三级质控。待质控模块中可显示一级质控中需质控的文书条数，质控完成时相对应的质控条数会去除。

4. 待修改 

质控完毕标注存在问题和需修改的项目，该问题负责人登录系统后会收到待修改提醒，仅病区负责人和问题负责人能看到此提醒，修改完成后，对应修改项目会去除。

5. 待评估  

根据系统上线的所有的评估表单中统计的试用人群、评估时间及评估频次，提示当前需要进行评估的患者。每次对患者进行评估并记录后，根据风险评估结果，智能系统会判断下次评估时机，系统会自动按照评估规则提醒再次评估。如果提前进行了评估，系统则会根据最近的评估时间重新计算需再次进行评估的时间并进行提醒。

6. 待告知  

在患者入院及发生病情变化时，对风险评估表中出现中高风险的评估项，系统会根据所需告知的项目提示风险告知书的建立，如未建立会在待告知选项中展示出患者所需告知的项目。

7. 待记录  

在待录入的护理记录中，根据系统制定的规则需求，智能提醒需要录入护理记录单的患者信息列表，并告知未录入的具体信息，如按医嘱时间录入心电监护生命体征等。

8. 待宣教  

待宣教模块中，系统上线的健康宣教单按照前期制定的规则进行健康宣教提醒。根据健康宣教单中不同的分类，从入院当天开始，如果未进行填写，待宣教页面中就会自动提醒。术前术后健康宣教单则会根据HIS系统中手术医嘱时间进行判断，在待办系统中提醒护士记录。患者出院前一天及出院当天，根据HIS系统中医生出院医嘱的下达时间，系统自动判断是否录入出院宣教，如果未录入，系统则提示在健康教育计划实施单中填写出院宣教内容。

9. 自定义待办事项 

自定义待办事项模块，实现巡视闭环中特殊事件班对班的实时交接，即护士在巡视中发现患者需特殊关注某项事件，可编辑需注意事项，指定发给下个班次的护士，提醒其多多关注，下个班次的护士登录系统即可收到需关注事项提醒，此智能提醒功能以患者为中心，保障了患者安全，提升了患者满意度。图3-12为待测体征提醒界面。

 三、亮点分享

1.护士方面  

基于临床任务导向的智慧可视化系统对护理工作整体时效性的提醒，提高了护理人员临床工作的条理性和效率，同时也保障了护理文书的及时性、完整性。

2. 护理管理者方面  

智能待办系统为上级主管部门系统考评各科室、各时间段、各类问题的质量情况提供有效依据，实现医院对电子护理文书质量的动态化监控、常态化管理。

3. 医院方面 

基于临床任务导向的智慧可视化系统的研发，立足临床护士需求，可实现护士任务集成可视化，提升护理信息化水平，创新护理工作模式，提高医院管理水平和医院的综合竞争力。

四、未来展望

基于临床任务导向的智慧可视化系统，实现了把各个零散的业务系统集成到统一的平台中进行处理，解决了护士多模块查询核对及手工记录待办事项的问题，同时能实时显示待办事项。该系统实现了多系统待办事项信息集成，整合了系统资源，提高了护士工作的时效性和促进工作完整性。但是该系统仍有拓展优化的余地，依据电子病历系统应用水平分级，集成医院应用系统，实现统一待办、关键指标应用、提供个性化定制、资源的统一授权管理，充分借用信息化手段高效完成工作是我们努力的方向。

案例一

护理信息化建设经验分享——打通临床需求与工程师的“最后半公里”

《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》《全国护理事业发展规划（2021—2025年）》《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》中提出，大力推进护理信息化建设，创新优化护理流程和创新护理服务模式，解决临床实际护理问题，提高护理服务的效率和质量，减轻护士工作负荷，实现护理质量持续改进、护理管理科学化与精细化。

护理信息化建设作为医院信息化发展的一个重要分支，日益受到关注。2019年，我院护理信息组正式成立，在打造智慧护理、推进医院信息化建设中发挥着承上启下的作用。智慧护理建设内容涉及电子化护理病历、护理管理、PDA的使用等，涉及临床护理各个环节；旨在改变手工转抄、人工记录等方式，取而代之以人工智能、大数据分析，实现无纸化、系统化和标准化管理。

如何将临床的需求转变为工程师的代码，成为护理信息化建设中遇到的一个难题。谁更了解临床需求？如何才能让软件使用起来更加贴合临床？为解决这些问题，我院以熟悉临床需求为主线进行摸索，最终成立护理信息组，充分地发挥其信息管理、协调作用。护理信息组作为临床科室与软件工程师组之间沟通的桥梁，打通了临床需求与工程师之间的“最后半公里”，让系统更好地服务于临床；同时医院护理部对临床科室成员实施分级管理，各科室设置信息联络员，促进信息交流与更新，实现护理信息海量数据的深度挖掘和有序整合，这提高了护理工作效率与工作质量，促进了管理创新，提升了护理管理决策的科学性，进一步保证了患者安全。

一、案例名称

以中医护理电子病历系统——基于任务导向的智慧可视化模块建设历程为例。

二、实施步骤  

 Step  1 问题提出——临床科室

护士的日常工作从输入个人工号和密码开始，登录中医护理电子病历系统（电脑端/PDA端），进行护理文件的书写、病房巡视、病历质控等。虽然护士经常使用“小本本”、人工“小闹钟”等提醒自己进行当日的工作，但仍会出现评估不及时、反复查找病历进行评估、遗漏等现象。如何让初次评估、复评不再遗漏？如何快捷、及时、全面、精准地进行评估？系统提醒能否代替“小本本”“小闹钟”呢？

Step  2 问题转化——护理信息组

1. 问题清单  

护理信息组采取线上线下相结合的方式，以科室为单位，以科室信息联络员为媒介，由专人进行临床问题的收集，并进行组内讨论、筛选、汇总，拟定初步问题清单。问题清单是列举出需要解决的问题或预期将要面临的问题，并按照可行性、重要性、迫切性进行优先级排序，是问题前瞻式管理思维与清单式管理手段的有效结合。同时，问题清单要素遵循简单、可测量、高效的原则，简明扼要地把主要步骤用精练、简洁的专业用语列出来，具有计划性、调控性、指引性的特点，以期对护士起到提示作用。

2. 标准化、规范化流程再造  

基于临床角度，护理信息组查阅《电子病历基本数据集》《中医临床护理信息基本数据集》等标准及规范等，重新梳理各类评估表单的数据子集及评估时机与时效，并咨询护理专家意见，按照迫切性、实用性、可行性将问题清单进行规范化二次整理。

3. 问题转换为需求  

根据标准化和规范化后的问题清单，与需求工程师反复沟通、讨论，将问题逐一转化为相应的需求。

4. 设计需求实现形式和确认原型图  

护理信息组与设计工程师一起确定需求向形式转换的原型图。基于实用性、稳健性、普适性、逻辑性、验证性和适宜性的原则，结合具体临床需求，以合适的理论模式为指引，在多方协作下，设计满足临床需求的个性化信息程序，智能待办提醒模块最终确定以“待巡视、待修改、待质控、待评估、待记录、待告知、待宣教”等为需求的实现形式。以“待评估”为例，将跌倒/坠床评估、管路滑脱评估、生活能力评估、疼痛评估、烫伤评估、营养评估、压力性损伤评估、深静脉血栓评估、入院评估、转入评估等纳入“待评估”模块，系统设置相应的待办提醒规则，以列表展示形式进行智能提醒，提醒内容包括需及时评估及未及时评估的患者床号、患者姓名、评估单类型、评估日期、评估时机（入院、术前、术后、转入后、出院、病情变化、每周等）、患者存在的低中高风险等。

Step  3 落地实施——软件工程师、护理信息组

1. 工程师研发、测试  

根据需求列表和设计的原型图，护理信息组和软件工程师对需求原型进行优先级排序，确认开发时序。研发工程师结合实际情况进行系统开发，贯通各个关键节点；测试工程师进行系统测试，发现问题进行反馈，再由研发工程师进行系统优化。

2. 护理信息组测试  

系统由工程师测试完毕后交付护理信息组测试。护理信息组如发现系统存在问题，则反馈给研发工程师进行优化后再次测试，直至系统功能正常；如测试系统功能正常，则与实施工程师共同对试点科室进行现场培训并考核。

3. 临床试点科室试用  

试点科室考核合格后，开始试用系统。在系统试用期间，如发现系统存在问题，则以科室为单位将问题反馈至护理信息组，护理信息组讨论、确认后反馈至工程师进行系统优化、测试（床位＜800张，建议采用全院统一上线；床位＞800张，建议采用分步骤上线）。

4. 全院培训，系统上线  

试点科室试用通过后，由护理信息组与实施工程师共同对全院临床科室逐一进行现场培训，包括系统的使用方法及功能等，并进行“线下+线上”考核，确保护理人员正确使用系统。

Step  4 持续优化

系统上线初期，护理信息组与实施工程师分区域进行线下走访巡查，收集系统使用期间需优化的问题；同时，临床科室信息联络员以科室为单位集中将问题反馈至护理信息组，护理信息组再次对信息进行整理，与软件工程师沟通、讨论，确认需求的实现形式及内容，提交工程师进行优化、测试、上线，系统根据临床需求不断迭代更新，以期更好地满足临床工作需要。

三、流程图

系统设计流程见图3-13。

四、案例总结

本案例从临床科室提出碎片化问题、护理信息组转化问题为需求、软件工程师设计-研发-测试系统、护理信息组测试系统并反馈、临床试点科室试用系统并反馈、系统持续优化、不断迭代更新等方面，阐述了护理信息组打通临床需求与工程师的“最后半公里”的过程，形成一个固化的路径，并实现闭环管理。对问题转化进行过程把控，以临床需求为导向，对问题进行层层筛选，反复沟通，确认需求，持续优化系统智能待办提醒模式及规则，使系统具有前瞻性、指引性特点又兼具稳定性、实用性、普适性，从而提高护理评估的准确性、及时性、全面性。整个流程循序渐进，助力护理信息系统为临床服务，系统对各项数据进行智能化处理，提供客观依据，方便护士准确、动态把控各项评估数据及结果，缩短护理评估时间，节省护士人力资源；并通过信息系统对数据进行定向分析，提醒护士及时发现问题，评价工作的结果，为护理工作提质增效与互联互通打下坚实的基础。 

第六节　智能护理交班报告系统的构建及应用

护理交班报告是记录病区全天工作动态及重点患者情况的护理文件，是值班护士重要的书面记录资料之一，也是下一班次护士及全科医护人员报告的工作重点，是医护人员全面了解病区总体情况最便捷的途径之一。

智能护理交班报告系统缩短了护士书写护理交班报告的时间，提升了交班内容的完整性、准确性及合理性，避免了护士因人工记录导致的交班信息遗漏和错误。该系统利用知识库进行数据的分析、整合、对比，通过推理生成的辅助交班模板，减少了护士因个体差异导致的交班决策失误。同时，智慧化护理交班报告系统强化了交班报告的提醒作用，有利于优质护理内涵的提高和加快护士综合能力的培养。

一、建设之初存在的问题

1. 眉栏项目填写错误或漏项 

交班报告眉栏项目内容繁杂，所要求的内容较多，由于临床任务的动态性，交班报告书写的时间点还会发生变化，如果护士未能及时修改或书写就会造成数据错误或漏项。

2. 交班顺序不规范 

一些护士不熟悉交班规范，导致交班顺序错乱，影响交班质量。

3. 书写的内容不规范且不能反映患者的主要病情变化  

护士工作繁忙，且没有固定模板，只能在交班报告中记录一些简单的病区动态、新患者入院时间、手术患者手术时间与返回时间等内容，护士通过口头交班进行病情交接，容易造成遗漏。

4. 书写费时，质量欠佳

手写交班报告，费时费力，且有字迹潦草看不清，需再次询问核对的问题。

二、建设过程

（一）设计思路  

1. 成立交班报告研发组  

由护理信息组、信息科和软件工程师组成护理交班报告系统建设小组，其成员包括护理信息干事、临床护理专家、护理管理专家、计算机工程师、信息科专职成员。具体分工如下：护理信息干事负责现有护理交班场景的调研、文献检索、会议记录、资料整理、数据分析、系统测试、应用评价等；临床护理专家和护理管理专家主要负责护士交班知识库的构建，界面的设计；计算机工程师负责系统开发及测试；信息科专职人员负责系统工程进度、信息架构技术指导和全面管理。

2. 需求调研  

运用现况调查法分析护士交班场景和各场景的交班内容，选取全院内科、外科、妇产科及儿科中各一个护理单元对护士交班过程展开调研，每个单元参与2次交班。我院护士交班场景主要有3个：①在护士站阅读纸质交班报告；②在护士站进行全病区总体情况的口头交接；③在患者床边进行单患者交接，同时记录各场景下护士交班的主要信息。

3. 系统设计  

召开专家论证会议，确定智能护理交班报告系统的功能框架，结合现况调研、专家知识、经验逐项讨论不同场景下交班的信息项目，每项信息的具体呈现内容、数据来源、呈现方式等因素，经会议讨论达成共识：确定不同场景下交班信息项、界面的设计方案、信息项的数据来源，论证人机交互的信息结构等。

4. 数据导入 

确定护理交班报告数据并导入系统，护理交班报告数据包括病区项目数据、病区班次数据、交班话术数据等。

5. 系统功能测试 

由护理部、信息科专职人员与软件工程师确认最终设计方案后，护理信息组进行系统的内部测试，并与项目组人员对可能遇到的问题进行反复讨论，对系统进行修改、完善。

（二）智能护理交班报告系统的应用 

智能护理交班报告系统的应用包含护理交班报告规则的维护、专科交班话术模板的设定和形成交班报告三大部分，其极大地提高了交班的规范性和护士的工作效率（图3-14）。

1. 护理交班报告规则的维护  

（1）病区项目：主要用于交班报告中展示所统计的各类别患者人数，包括现有患者人数、出院患者人数、转出患者人数、手术患者人数等，每个病区应根据本病区所需内容自定义需要展示的病区项目。可在病区项目中操作栏点击“开启/关闭”及排序箭头进行病区项目管理。病区项目下设详细配置明细，主要用于配置该病区项目内患者的基本信息显示项，如年龄、性别、诊断、标识等。

（2）病区班次：是从护理排班系统自动获取的班次。班次的开启和排序操作同病区项目。每个病区最多选择2个班次，班次数量超过3个会在交班报告查询时弹框提示。

2. 专科交班话术模板的设定 

话术模板是交班报告中显示患者具体交接内容所编辑的一套通用模板。病区护理交班话术模板以自定义系统抓取和自定义编辑组成。可在全院模板的基础上，根据科室病区项目设定的内容自定义抓取患者的一些数据，如姓名、性别、年龄、体征数据、主诉、入院诊断、护理级别、预术、手术、出院日期等插入话术模板框，并可对抓取数据的余下部分固定话术编辑。编辑后话术模板框呈现“［项目名称］［项目明细］［入院诊断］［入院时间］以［主诉］为主诉收入科室，患者［生命体征］，今晨血抽，检验项目已告知”。其中方框内均为系统可自定义抓取项目，余下部分固定话术编辑。

话术模板分为公共模板（对所有班次生效）和班次模板（对相应班次生效），当两个模板同时存在时默认使用班次模板。

话术模板中除特殊科室外（如ICU、儿科、血液净化中心等）制定统一护理文书项目，每个科室结合科室自身情况进行勾选。自行勾选科室在护理交班报告中所体现的项目及项目顺序，本科室交班的班次，如二班制或三班制，制定本科室在交班报告中所需的话术模板，特殊科室根据自己科室的特点制定特定的话术模板，如儿科患者的奶量、患者的透析量、患者手术及术后情况，以及ICU患者的特殊交接等，体现出重点科室的交班内涵。

3. 形成交班报告

交班报告（图3-14）自动抓取科室需交班病区的项目内容、项目明细及病区项目内容相对应的话术模板，直接形成交班报告，系统具有对已生成交班报告的编辑功能，即可根据具体情况进行二次编辑，填写完整后，点击“交班”按钮完成交班内容的保存。交班必须点击“交班”按钮，否则交班无效。

三、亮点分享

1.提升交班书写质量  

该系统实现了交班报告信息自动获取，保证了信息实时准确，各科室可根据

班次做个性化的设置。系统根据不同科室定义的交班时间点，可获取相应时间段内的新入院、出院、转科、手术、病重等患者总数等信息。结构化模板实现了科室交班报告同质化。

2. 统一交班报告的顺序规则，减少科室特殊情况漏交班 

根据《病历书写基本规范》及《护理文书书写规范》，定义需要交班的事件或人员顺序，系统根据此顺序依次自动获取交班信息，责任护士根据需要对交班的内容进行核对。

3.结构化交班报告省时、省力 

通过结构化的交班，规范的交班报告模板，数据的自动抓取，护士仅需在核对信息后一键保存即可完成交班，该系统真正节省了护士的书写时间，提升了护士的工作效率。

四、未来展望

信息化电子交班系统比传统交班报告更规范、准确，交接内容条理清晰，内容更全面，这提高了护理交班的效率及交班质量，使护士能更全面了解病房动态，提高护理服务质量。完善“情景—任务—措施—结果（Sit ua t i o n Ta sk Ac t i o n Re sul t ，SBAR）”沟通交班模式，提高护理工作效率和护士逻辑思维，保障患者安全，提高团队协作能力，值得借鉴。后续研究应关注交接过程中的个性化差异和异常，系统设计的进一步细化也将是下一步研究计划之一。