标准化、结构化中医护理电子病历系统的构建与应用

电子病历系统的构建与应用

电子病历（Electronic Medical Record，EMR）是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。护理电子病历是护理文书的一种基于信息系统的记录形式，是信息系统中护士对住院患者的病情观察和护理措施实施的原始记录，其质量的好坏不仅反映护士的业务水平，也是医疗机构质量与安全管理水平的重要体现，更是医疗诉讼中举证责任倒置的重要依据之一。

结构化护理病历是指将电子病历中来源于各类医疗服务活动的记录信息，通过标准化的数据表达模式和信息分类框架进行科学归档，便于电子病历信息使用者能够快速查找并实现共享。它是数据化的基础。它采用标准化医学术语，用于记录临床护理数据，尤其适用于基于护理程序的全流程护理，结构化是标准化的基础，而标准化是实现信息院内共享的关键。只有如此，才能发挥电子护理病历的各种潜能，才能实现大数据的存储和挖掘。

中医护理电子病历系统的构建，主要致力于建设中医护理病历知识库，建立结构化中医护理电子病历书写模板，梳理中医护理病历书写数据集，通过向导式及路径化的设计，使护理工作全流程可视化，有利于培养非中医院校护士及低年资中医护理人员的辨证思维能力和中医护理服务能力，提升中医护理病历书写的标准化、规范化与智慧化。