二、建设过程
（一）中医护理电子病历系统的设计
1. 组建多学科专业团队
为满足系统建设需求，我院在建设之初成立了中医护理电子病历信息化团队，团队成员来自多个学科。团队成员由护理部、护理信息组、护理文书组、中医护理专家组，相关亚专业学组工作人员及临床科室护理骨干、信息科人员、软件开发工程师等共同组成。
2. 需求调研
学习国家标准、行业标准、团体标准、工作制度、流程，调研临床需求，分析信息系统开发的可能性。开发的信息化系统需符合国家政策、标准、医院工作流程及临床工作需求，以提高临床工作效率、减轻医护人员工作负担、保证患者安全为目的。
3. 系统设计
智慧护理病历系统由我院护理部、信息科与软件公司联合开发。信息专员与软件工程师进行对接，沟通系统设计的目的、主要功能、书写要求、临床需求等，确定系统实施后要达到的目标。该系统与医院信息系统 HIS、EMRS、LIS 、移动护理系统（Mobile Care System，MCS） 以及麻醉信息管理系统（Anesthesia Inform ation Managem ent Sys tem ，AIMS）等多系统互联互通，实现了信息的智能传送。
4. 数据导入
依据《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》及《病历书写基本规范》，参照《中国医院质量安全管理》《中医临床护理信息基本数据集》等多项团体标准及《中医病历书写基本规范》《电子病历共享文档规范》《电子病历基本数据集》等国家规范性文件和多项行业标准，导入护理评估、护理计划、护理问题、中医护理措施、评价、护理记录、风险告知、各种交接记录、护理会诊、交班报告等表单。病情观察结构化模板共梳理118个表单，其中院内通用模板65个表单，专科模板53个表单，针对症状的护理措施 5 186条。
5. 系统功能测试
由护理部工作人员、信息专员与工程师确认最终设计方案后，工程师完成系统开发，护理信息组进行系统的内部测试，并与护理文书组、质控组人员反复讨论，完成系统的修改、完善。
6. 系统试运行
系统建立之初，在内科、外科、妇科、儿科等各专科选择病区试点应用，并对系统功能进行修改、完善。系统测试完成后，在全院推广应用。
（二）中医护理电子病历系统的应用
1. 生命体征数据录入
患者入科时，护士在HIS系统中录入其生命体征、身高、体重等数据且仅需录入一次。数据会自动同步至体温单、入院评估单、护理记录、医生首次病程记录等。该系统实现了数据共享，保证了数据的一致性，避免重复录入，节省了护士的时间，提高了工作效率。护士可实时查看体征趋势图，辅助医疗决策。
2. 护理评估单
患者入院后，护士建立护理评估单。护理评估单包含一般资料、生理评估、护理四诊、风险评估、专科评估等内容，系统同步中西医诊断、证型等信息及个人体征信息至护理评估单，其相应表单内容均通过护理人员点选完成，且常用护理评估单均按次序集成于入院评估单界面，护士可通过一键点选打开填写，防止遗漏（图3-1）。
3. 中医护理计划单
针对患者入院后的整体评估，护理人员判断出重要的护理问题/症状，结合实施前后症状的客观评分进行辨证施护、辨证施术，制订符合患者自身需求的护理计划，为患者实施从入院到出院的个性化护理。
4. 护理记录单
建立病情观察结构化模板118项，其中全院通用模板65项，同时支持科室梳理专科模板，多系统对接实现数据的互联互通，一键插入、方便快捷。
（1）中医护理记录首程。打通H I S 系统与中医护理电子病历系统的壁垒，实现数据自动抓取和点选录入。完备的结构化病历—病情摘要知识库模板，支持患者病情摘要的直接导入，通过一键点选快速录入或者选择性复制、粘贴的方式将患者的病情描述添加至护理记录单中；系统根据医嘱自动同步相应的中医证型、护理级别、饮食原则等（图3-2）。
（2）出入水量的自动插入和智能统计。患者如有“记录24小时出入水量、告病危”等医嘱，护士使用移动护理终端设备PDA进行医嘱执行（输液医嘱等）时，相应的液体医嘱名称及液体量自动同步至护理记录单“入量”中；如特殊患者无匹配医嘱，系统仍支持在“入量”处插入患者的相关医嘱信息，避免手动录入造成的信息遗漏或者差错。“入量”处也可插入患者进食情况，系统根据患者摄入的食物种类自动计算相应的含水量，减少因人为估算产生的误差与差异性。汇总出入水量时，护士只需选择相应的时间段进行一键换算即可实现数据的自动统计，并支持数据同步体温单，避免重复录入。