建设之初存在的问题

护理病历是病历的重要组成部分，每一个数据都是对患者治疗过程的体现，书写具有一定复杂性。我院护理文书的书写经历了“纸质记录—电子化记录—半结构化记录”的发展历程，但由于护理人员的服务能力、认知程度及中医辨证思维能力不同，半结构化记录存在的问题也越来越凸显。

1. 手动录入耗时长

手动录入护理文书内容占据了临床护士大量的工作时间，导致护士难以从文书记录的任务中脱离出来，更好地护理患者。

2. 重复记录、漏记录等内容多

诸多表单在同一时间点需重复录入相同体征，手动录入易造成记录不统一而引起医疗纠纷；各种记录表单多、评估表单时机和要求不同，会出现工作遗漏等问题。

3. 展现形式单一化

在护理记录方面，以单一表格形式简化书写，此方法虽简明扼要，但难以全面、准确地表达出患者的病情变化情况，护理记录缺乏专科性、动态性、连续性。

要解决以上问题，提升中医护理人员的专业服务能力、中医护理辨证思维与整体护理观，结构化中医护理电子病历系统建设是根本，更是核心。