二、建设过程
（一）中医护理病历智能质控系统的构建
1. 成立中医护理病历智能质控研究组
我院根据系统建设需求，从专业领域、临床工作年限、职称、学历等方面考虑，确定研究组成员。成员纳入标准：①中级及以上职称；②从事临床护理工作10年以上；③具有护理文书质控经验。研究组的主要任务：①初步制定质控规则；②专家函询；③统计、整理分析专家意见和建议；④与工程师联合开发文书质控模块，并负责系统测试、推广及培训。
2. 需求调研
了解国家及行业标准，在医院的工作制度及流程的基础上，研发团队制定访谈提纲，使用访谈法完成对全院临床需求的调研，确保我院中医护理病历智能质控系统能规范文书书写，提高临床服务质量，保证患者的安全。
3. 拟定智能质控框架
结合《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（2018版）》，研发团队初步拟定中医护理病历智能质控系统的框架为电子质控加人工质控相结合的三级架构体系框架（图3-6）。
4. 建立中医护理病历质控知识库
根据《电子病历应用管理规范（试行）》、国家中医药管理局《关于印发中医电子病历基本规范（试行）的通知》、《中医病历书写基本规范》、河南省卫生厅（现河南省卫生健康委员会）《医疗文书规范与管理》及《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》等文件要求，查阅电子护理文书质量管理办法、电子医疗病历质控模式及计算机质控系统的构建等相关文献，将中医护理电子病历书写规范与现行质控规则相结合，按照以下五个维度，即时效性、完整性、合理性、时序性、人工环节五个方面质控规则进行梳理，共制定389条质控规则。内容涵盖全院评估、记录、计划、告知等各类护理病历。经过专家函询，最终建立中医护理病历质控知识库。
5. 搭建中医护理病历智能质控系统
以HIS系统为支撑平台，借助智能护理电子病历系统，将中医护理病历质控知识库提供给该系统开发工程师，软件工程师运用规则推理运算法、案例分析推算法、人工智能和大数据分析等多种算法，在计算机软件中通过标准化代码实现中医结构化护理电子病历质控系统的搭建，实现中医护理病历智能质控“系统过程质控”与“人工三级环节质控”的融合，进一步保障中医护理电子病历的书写质量。
6. 系统功能测试
护理部、护理信息组与软件工程师确认最终设计方案后，软件工程师完成系统开发，护理信息组进行系统的内部测试，并与研发团队人员反复讨论，对系统进行修改、完善。
7. 系统试运行
系统建立之初，在内科、外科、妇科、儿科等各专科内选择病区试点应用，依据试用意见，研发团队经过进一步研判，将试用问题转变为系统优化的需求，由护理信息组反馈到软件工程师处进行优化，优化后由护理信息组成员重新测试，测试通过后全院进行线上与线下的集中培训与考核，保障系统平稳落地。系统在全院上线后，软件工程师下沉各科室进行现场的强化培训及答疑解惑，通过不断的优化、升级完成系统的全院推广。
（二）中医护理病历智能质控系统的应用
1. 时效性
时效性是指在中医护理文书书写规范要求的时间内完成护理病历记录，对于没有按时完成的护理病历以消息方式推送提醒。
2. 完整性
完整性是指按照中医护理文书书写规范要求所记录的项目，存在漏项时进行系统智能把控，在保存时以消息方式提醒填写且以高亮文本底色的形式，提示完成填写后才能保存。
3. 合理性质控
通过设置质控项、互斥词和互补词的形式，要求文书内容及护理病历种类须与医嘱内容吻合。系统以医嘱信息为核查依据，互斥词表示有悖信息的护理文书内容，文书中出现互斥词时，系统将不允许保存；信息提示内容包括文书中的质控项以及出现的互斥词，并将互斥词用异色标注，便于操作护士即时查检。
4. 时序性质控
时序设置满足在书写病历时，按照患者病程记录依据需要完成的先后顺序书写记录，并且支持并行多个病历书写。记录者打开病历书写第一个内容时，系统给予按照时序质控顺序书写病历的文字提醒，同时显示详细的流程指引图。如新入院患者首先需依次完成入院评估单、护理记录单、体温单、跌倒/坠床风险评估单、压疮风险评估单、导管滑脱风险评估单，其中后三份记录单为并行记录。
5. 环节质控
系统以人员参与式为实施原则，以电子系统为载体开展环节质控。系统采用三级质控结构，以入院、术前、术后、输血、危急值、死亡、抢救等重点内容为环节质控点，各级质控环节在本级权限内可对全院、本病区、分管病历进行自查与质控管理。其中三级质控环节、二级质控环节分别可查看全院、本病区各质控点病历出现的缺陷，以及对护理文书中的描述性记录内容进行查检，发现问题后可向文书书写护士发送信息提醒；一级质控环节即文书书写护士打开病历系统即可收到信息提醒，修改后保存并提交病历书写内容，形成文书质控的闭环管理（图3-7）。
