三、亮点分享

1. 实现传统人工终末质控向系统智能、过程质控的转变

智能质控系统充分运用中医护理病历质控知识库，将护理文书传统人工质控方式转变为计算机系统自动全面实时监控和专家后台人工质控相结合的方式。

新的质控方式即计算机对中医护理电子病历的时效性、完整性、合理性、时序性进行自动监控记录，而中医护理电子病历记录的连贯性、内涵质量则由质控专家人工判定。全程实时监控的方法包括预警提醒、事中监督和事后检查，通过对文书设定相应的事前提醒时限及相关项目内容等，使质控关口前移，督促护士按时、按要求完成书写，提高及时性和完整性。事中除系统过程拦截把控外，另有科室、科系、院级三级人工质控模式，针对发生的问题跟进、提醒修改。事后则依据评价标准和要求进行评分，计算机查检的时效性、完整性、合理性、时序性项目由系统进行自动评分，人工查检的问题由系统根据质控的评价标准自动划定分值，实现护理文书质控评价“人工与系统”的综合客观评价。中医护理病历智能质控系统的应用，真正提高了护理文书的书写质量。

2. 提高护理病历质控效率

中医护理病历智能质控系统的构建，基于数据平台集成技术，采用规则引擎自动定时启动质控，全方位、全程对护理文书质量进行监控，质控覆盖治疗、护理全流程，达到应检尽检、应查尽查，降低了人工质控时存在的抽查偶发概率，提高了护理文书书写的质量；同时大大减少了护士在人工查检病历完整性、时效性上所耗费的时间和人力，提高了护士工作效率，护士对智能质控的满意度明显高于人工质控。

3. 实现护理病历质控的闭环管理

质控员在系统中录入检查问题，系统即可通过数据共享，根据预先设定的规则实时推送给书写该病历的责任护士。不仅责任护士本人能够更直观地知晓自己的问题所在，各层级护理管理者也能够及时、动态、准确地掌握分管病区的护理文书书写的质量，针对具体问题进行及时的指导、评价，实现护理文书书写过程的实时质控。每次质控工作都是一个“闭环”流程，这可以改进工作中尚未达标的问题，系统持续待办提醒，规避了由于工作繁忙造成的遗漏。

4. 实现数据的智能分析

系统智能汇总中医护理电子病历书写及质控中存在的问题，支持按照缺陷病历名称、缺陷病历护士、质控维度、质控层级、质控病区等多维度的统计分析，解决了人工数据汇总慢、分析结果呈现难的问题，为中医护理电子病历书写质量的管理提供有效的数据支撑（图3-8）。