建设之初存在的问题

1. 文书书写质量参差不齐

在临床应用中，由于护理人员素质及知识水平参差不齐及年龄结构、职称结构跨度较大等因素影响，易出现护理记录重点不突出、盲目地复制粘贴、病情与实际不相符、护理文书记录缺乏完整性及合理性等问题。

2. 人工质控耗时长

护理文书的质量控制还仅限于人工质控，院级文书质控的主要形式为定期下科进行抽查，重点抽检危重患者和一级护理患者的护理文书。目前临床基于三维质量模式的“要素质量—环节质量—终末质量”人工评价模式，已经很难实现对护理文书质量进行全面评价，由于护理记录具有连贯性、动态性及复杂性的特点，人工进行病历质控存在耗时、耗人、耗精力，且难以实现全流程和全面监控的问题。

3. 终末质控把控难

人工进行病历质控的方式受护理人员的资历、能力、班次、时间及抽检病历等因素的影响，且人工护理文书的质量检查方法属于终末质控，当发现问题时，错误已经形成，属于事后补救。事实证明，这样的查检方法已不能满足管理者和临床病历管理的要求。

4. 质控汇总分析慢

人工病历质控结束后，需要检查者手动统计分析，质控问题通过人工采集、分析、上报后才反馈到临床科室的事后管理模式，存在严重的信息滞后，影响解决问题的时效性。