3.2.2 医疗废物分类减量的具体措施
3.2.2.1 通过调整医疗用品的采购和选择政策，推进减量化
我国从1987年开始，在医疗机构推广使用一次性医疗用品。30多年来，我国医疗机构和相关单位使用的一次性医疗器具品种和数量增长迅速。各种新型一次性医疗用品的推广使用，虽然为减少医院感染，预防经血传播性疾病的医源性传播做出了重要的贡献，但同时也带来了医疗机构产生的医疗废物种类和数量大量增加的问题。
随着临床医学和诊断科学的不断发展，新的医疗仪器设备、诊疗用品不断更新和增加。一次性医疗用品在保障患者诊疗安全、方便诊疗操作的同时，也造成了医疗废物产生量的激增。据不完全统计，当前一次性医疗物品达1 500种以上，仅输液器就分为各种材质、各种规格20余种。同时，存在患者主动询问并要求使用一次性医疗物品的现象。这其中，存在因收费政策等原因，医疗机构使用可复用物品需要清洗、消毒、灭菌等过程，其人力成本尚无收费标准。使用可复用物品医疗机构赔钱，而使用一次性物品可以从患者处收取费用等原因，导致一次性医疗物品的增加，进而导致了医疗废物的增加。
医疗机构中使用的常见含汞物品，如温度计、血压计等，由于新型的同类电子仪器价格高，以及技术问题导致的产品质量稳定性尚未被医疗机构认同等原因，一时还无法对其进行替代。目前，牙科的补牙材料已基本由复合树脂替代了常用的银汞合金，但银汞合金仍有部分医疗机构使用。
因此总体而言，对医疗用品的采购和选择是实行最佳环境实践、有效减少医疗废物产生的关键。同时，各种采购和选择方式的决定都伴随着利弊两方面的产生，这种权衡取舍需要论证和试验，因此应慎重考虑。在目前已有的知识和经验范围内，下述几个方面是医疗用品采购和选择政策应首先关注的地方：
（1）无创体外检查用具可采用重复使用物品，如不锈钢压舌板等；
（2）无创体内检查用具在严格消毒，确保安全的前提下，可有限次数地重复使用；
（3）金属类器具在严格消毒，确保安全的前提下，选择可行的种类重复使用；
（4）多用纸质材料，少用高分子材料和含氯制品；
（5）仅受轻微污染的物品，尽量采用可重复使用的材料制作，消毒后重复使用；
（6）减少医疗仪器设备和试剂的不必要淘汰和过快的更换频率；
（7）尽量选用高效低毒、在环境中易分解的消毒剂；
（8）根据实际需要采购药品，减少不必要的囤积。
3.2.2.2 通过制定医疗废物和生活垃圾的区分标准，推进减量化
对医疗机构产生的废物进行明确分类，并将生活垃圾和医疗废物科学地区分是实施医疗废物减量化的关键环节之一，也是医疗废物环境无害化处理和生活垃圾资源再生利用的前提条件。对医疗废物和生活垃圾的区分标准应从以下4个方面给予考虑：
（1）废物含有的患者血液、体液、分泌液的量，在给出衡量标准后，在此量以下的废物不作为医疗废物；沾染非传染性疾病患者的血液、体液和分泌物的废弃物，基本没有疾病传播风险，从理论上是可以不算作医疗废物的。
（2）废物含有的药物、化学品和试剂等物品，要根据药品、化学品中是否为有毒、有害物质，作为衡量其是否为医疗废物的依据。为提高可操作性，可以对常见的和明确了解是否具有危害性的物品进行先行判断，而有危害性或对其危害性不了解的物品按医疗废物处理。
（3）依据废物产生地点的地点进行判断。例如，普通病区产生的一次性床垫、鞋套、手套等，可作为普通生活垃圾处理。
（4）依据产生废物患者情况进行判断。普通患者产生的废物，只是沾有规定标准以下的血液、体液、分泌液，可考虑按普通垃圾处理；医疗机构收治的隔离传染患者产生的生活垃圾，应按照医疗废物管理和处理。
3.2.2.3 减少包装用品用量，推进减量化
根据医疗废物管理的相关法规要求，在医疗废物产生地，须用《医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准》（HJ 421—2008）规定的黄色医疗废物包装袋或者利器盒将医疗废物按类别收集后，才可进行院内运送和暂时贮存。由于我国幅员辽阔，各地经济发展水平不一，医疗废物的处理处置方法又较为单一，导致医疗机构内部医疗废物的分类和后期的处理处置出现了脱节现象，由此引起了医疗废物包装的不合理增加。
1）具体不良表现
（1）根据《医疗废物管理条例》和有关规定，医疗机构应将医疗废物按感染性、病理性、损伤性、药物性和化学性5类进行分类收集。在我国部分省、市医疗机构的抽样调查表明，有些医院分类增加到5类以上，如将感染性废物按输液器、注射器、其他等类别进行收集。而后期的处理处置为焚烧以及高温蒸汽、化学消毒、微波消毒等处置方式，尚无资源回收利用方法及规定，故使前期的有些分类归于无效，而其所需的包装容器却因分类的存在而无法减少。特别是有些地区对利器盒的使用时间进行了要求，使利器盛装尚没有达到3／4满就被收取，既增加了医疗成本，也增加了医疗废物的产生量和处理量。
（2）《医疗卫生机构医疗废物管理办法》规定，医疗废物的暂存时间不得超过2 d，因此收集运送人员每天必须将医疗废物从产生地将废物清运送至医疗机构医疗废物暂存处。由于医疗废物收集桶大多为固定位置、固定规格，包装袋的规格也相对较为单一，医疗废物在产生地每天收集运送1次，医疗废物有时未达到盛装量至3／4时，即被清走。调查结果表明，大部分病区每袋的医疗废物重量不足4 kg，体积不到包装袋容积的1／2，产生了包装袋明显浪费的现象。
（3）目前医疗机构采用的利器盒均用塑料制作，一次性使用。如果对盛放损伤性废物的利器盒能够在技术上实现由处置单位对封口进行专业开合、消毒清洗后，可重复使用；对于玻璃安瓿瓶等废物使用纸盒箱加塑料袋的方式密封，减少利器盒的使用，不仅可以降低医疗成本，同时也可有效减少高分子医疗废物的排放。
2）采取措施
（1）根据当地的后期处理处置方式，确定相应的分类模式，合并同类项，减少不必要的包装物。
（2）使用大小不同的医疗废物收集桶，内套不同规格的医疗废物包装袋，使其和每天产生的医疗废物数量相匹配，减少无效体积，降低包装类废物排放量。
（3）将塑料材质的利器盒改为可复用的塑料或金属材质类利器盒，在确保密封的情况下，可使用纸箱盛装玻璃安瓿等非感染性利器。
3.2.2.4 减少含氯、汞、水分、金属材料和有机高分子材料的不适当处理和处置
有研究表明，焚烧时，氯和铜、铁、铝等金属元素的存在是二噁英等POPs生成的重要因素之一。医疗机构内部含氯元素的医疗废物主要来自聚氯乙烯（PVC）塑料，含氯消毒剂和含氯元素的药品。因此，实行严格的分类管理措施，将这类物品剔除在焚烧的废物之外，是一件操作上可行，又能有效降低二噁英生成的减排方法。另外，从源头减少含汞医疗废物的处理量是确保这类废物对环境和人类不构成污染和伤害的重要途径之一。采用的有效措施包括以下几点：
（1）在采购政策上制订减少以PVC为原料制作的医疗用品采购，含PVC的医疗废物采用非焚烧方式处理；
（2）含氯消毒剂不管是过期产品还是使用后的残液，尽量不进入固体医疗废物中，可排入污水处理池处理；
（3）严格实行分类收集，根据相关部门提供的含氯药品以及含汞医疗器械名单，将这类废弃的药品单独收集，交由有相应资质的处置机构处理；
（4）金属废物压力蒸汽消毒后，循环使用，再生利用或填埋处置。
固体医疗废物中的水分，有些是医疗用品在使用过程中伴随产生的，有些是操作过程中无意识带入的，还有些是由于医护人员和作业人员缺乏医疗废物管理知识而人为放入的。采用焚烧方式处理医疗废物，要求废物低含水量，废物的热值大于18 600 kJ／kg时，能维持自身的燃烧，超过6 000 kJ／kg时，有较高的热能回收价值，低于3 000 kJ／kg时，已无热能回收的价值。有研究表明，我国医疗废物的综合热值，由于含水量较高，大部分低于2 500 kJ／kg，需要添加燃油或煤块助燃。这种情况实际上间接增加了废物的处理量，加重了二噁英排放的可能，也提高了处理成本。因此，应制定有效的措施，减少固体医疗废物中水分的带入。
3.2.2.5 回收利用可再生资源，达到减量化
医疗废物中有潜在回收利用价值的物质见表3-3。
表3-3 医疗废物中有潜在回收利用价值的物质
目前，对于采用非焚烧等技术进行消毒处理后的可回收塑料类医疗废物，按照国外的做法，经过消毒和无害化处理后作为循环资源可以再利用。通过回收利用，减少原材料消耗，方能从根本上解决二噁英产生的氯源问题，这一点已在世界范围内达成明确共识。
在回收利用高分子材料、金属材料和玻璃制品之前，对这类废物必须采用非焚烧处理技术，将其无害化。处理的目标应达到以下要求：
（1）达到消毒效果，即达到杀灭病原微生物的效果；
（2）处理时无超标或含有致病微生物的气溶胶外泄或带菌的气体排放；
（3）无超标的挥发性有机物排放；
（4）材料无明显的物理和化学性能变化；
（5）材料可被纯化、均质化而达到再生利用的要求；
（6）处理费用在可接受范围内。
医疗废物管理和处理处置采用前述方法后，有39%～47%的废物材料是可以再生利用的，需要焚烧或其他技术进行最终处置的废物仅占53%～61%，可大大减少医疗废物的终端排放。