逢难则思变，新医改破局基层医疗卫生机构困境
2.1 构建基层横向医联体，实施集团化管理
2009 年起，为了缓解基层医疗卫生机构中遇到的各种难题，经过多方调研和论证，通盘考量，充分听取各利益相关部门的意见后，彭水县统一整合基层卫生资源，启动了全县基层医疗卫生机构集团化管理改革。首先，县委、县政府授权县卫生行政管理部门组建县基层医疗卫生机构集团化管理委员会，履行领导、保障、管理、监督责任；然后，在集团化管理委员会授权下，通过新设立组织机构——农村卫生管理中心，主要承担集团日常管理职责，统一规划、统一配置人、财、物等资源，实现对基层医疗机构发展计划、预算安排、审计监督等工作，同时对服务能力弱、管理水平低的成员单位进行直接参与帮扶或管理，推动基层医疗机构规范发展。同时建立起以农村卫生管理中心为集团总部、以40个基层医疗卫生机构为成员单位的集团化管理新型模式，让乡镇医院“抱团式”发展。自此彭水县基层医疗卫生机构综合改革的帷幕正式拉开。
2.2 构筑“资金池模式”，创新集团财务改革
（1）财务管理制度改革。为了让基层财务管理精准化、规范化，集团内部随后成立会计核算中心，搭建财会核算信息系统，将基层医疗卫生机构所有资金和收支纳入会计核算中心账户，对集团成员单位实行“统设账户、资金归集、分户核算、统筹实施”的集中统一核算、收支两条线管理。各基层医疗卫生机构的日常开支项目、额度等情况，都会经过集团审核，随后会计核算中心根据预算和集团审核意见，每月统一核拨经费。
（2）资金池的构筑和使用。经过不断的探索与论证，集团引入共享经济中的“合作金融”理念，着手在集团内部建立“资金池”制度。会计核算中心从账户中统一提取集团成员单位业务收入的 10%和医疗纯收入的 10%，整合闲散资金、部分成员单位原有积累资金和卫生事业经费，这样就构筑成了集团“资金池”。按照统筹兼顾的原则，“资金池”内的资金由集团总部根据整体规划布局以及各单位的实际发展状况使用。“资金池”中提取的“两个10%”以及各机构闲散资金、原始积累资金部分带有互助合作金融性质，基层医疗卫生机构申请使用这部分资金后，需要免息还款；“资金池”中统筹的卫生事业经费使用后则不需还款。“资金池”的资金主要用于两个方面，一是根据基层医疗卫生机构的申请用于支持其硬件建设，改善就医环境，如乡镇卫生院业务用房改扩建，医疗设备配置、更新等。二是用于软件建设，即人才培养经费，以引进、培养、保障人才、提高人才综合素质，例如，对于到市三甲医院进修的医生，培训期间由“资金池”按每人每年6万元对其所在单位予以补助，对进修人员绩效工资予以保障。“资金池”中安排经费对偏远乡镇医务人员每人每月增加600～800 元特殊工资补贴。此外，按成员单位年收入1%提取医疗风险金，统一购买医疗责任险，用于医疗纠纷赔偿补助。
为了着力提高基层医疗机构及其医务人员的积极性，集团又开始在绩效机制上下功夫。在集团内出台了激励与约束相结合的基层医疗卫生机构及主要领导绩效考核办法，建立基本医疗和公共卫生服务考核结果并重的考核评价指标体系。采用日常督导（60%）与年终考核（40%）相结合的综合考核方式来改善年终突击考核任务在年终考核中占大头的情况。农村卫生管理中心按年初下发的考核目标进行考核，绩效考核结果不同，各单位绩效工资总额也做相应调整，按照优绩优酬的原则，并且单位考核结果与院长绩效考核挂钩。例如，考评优秀的单位会从“资金池”中按人社部门核定总额的1.5倍予以绩效工资总额托底。对于普通医务人员也实施了一系列举措提高医务人员的积极性，例如加大奖励性绩效分配比例，由40%提高到不低于70%，取消封顶限制。考核重点向一线岗位、业务骨干和做出突出贡献的在编职工倾斜。并且提高职工个人绩效工资中服务数量、服务质量、服务态度、群众满意度等情况的占比。
2.4 完善人才保障机制，稳定基层人才队伍
针对基层引才难、留才难、短期培训效果不佳等问题，依靠“资金池”的支持，集团不断健全完善人才保障机制。在集团内部，建立了全面统筹管理的基层医疗卫生机构人员使用机制。对基层医疗卫生机构工作人员实行定编定岗不定人，集团根据各单位服务范围、实际业务需求等情况动态调配人员；人事薪酬管理制度方面也做了新尝试，对到基层工作的医学类毕业生可提前 6个月转正、高定2级薪级工资。从“资金池”中安排经费，对到县内偏远乡镇工作和评优的医护人员发放特殊补贴。高度重视全科医学，建立了全科医生培训机制，给参训人员发放特殊补贴，在职称晋升、评优评选等方面重点向他们倾斜。