四、辨证论治
（一）辨证要点
1.辨别外感与内伤
（1）外感咳嗽：多是新病，起病急，病程短，病情较轻，常伴有肺卫表证，属于邪实。
（2）内伤咳嗽：多为久病，起病缓，常反复发作，病程长，病情较重，多伴见其他脏腑病证，属于邪实正虚。
2.辨咳嗽的特征
（1）发作时间：咳嗽发于白昼，鼻塞声重者，多为外感咳嗽；晨起咳嗽，阵发加剧，咳声重浊，多为痰浊咳嗽；夜卧较剧，持续难已，短气乏力者，多为气虚或阳虚咳嗽；午后或黄昏咳嗽加重，多属肺燥阴虚。
（2）性质：干性咳嗽见于风燥、气火、阴虚等咳嗽，湿性咳嗽见于痰湿等咳嗽。
（3）声音：咳嗽声低气怯属虚，洪亮有力属实。
3.辨痰的性状
（1）辨色：痰色白属风、寒、湿；色黄属热；色灰为痰浊；血性痰（脓痰、铁锈色痰）为肺脏风热或痰热；粉红色泡沫痰属心肺气虚，气不主血。
（2）辨质：痰液稀薄属风寒、虚寒，痰稠属热、燥、阴虚，痰稠厚属湿热。
（3）辨量：痰量偏少属干性咳嗽，痰量偏多属湿性咳嗽。
（4）辨味：热腥为痰热，腥臭为肺痈之候；味甜者属痰湿；味咸为肾虚。
（二）治疗原则
治疗咳嗽应分清邪正虚实和标本缓急，采用“实则泻之，虚则补之”“急则治其标，缓则治其本”的基本原则，同时注意标本兼治。一般而言，外感咳嗽为实证，以祛邪利肺为主，用药宜轻扬，忌收涩留邪，因势利导使邪去正安。内伤咳嗽为虚实夹杂，本虚标实。其中，标实为主者，以祛邪止咳为治；本虚为主者，以补肺、健脾、补肾纳气为主；标本并重者，当标本兼治，用药忌宣散伤正，耗气伤阴，当调护正气，以免久咳肺损成痨。概括而言咳嗽治疗常以宣、降、清、温、补、润、敛（收）等为法则。宣有宣散、宣通之意，如宣肺止咳，适用于感受外邪，肺气不宣引起的咳嗽。降为肃降、降气之意，如豁痰肃肺、降气止咳等法，适用于痰浊、气逆而致肺失肃降所引起的咳嗽。清有清热、泻火、清燥之意，如清热化痰、清燥养阴等法，适用于肺热及肺燥咳嗽。温有温肺、温阳之意，如温肺化痰、温肾纳气等法，适用于肺寒咳嗽、痰饮不化及肾不纳气引起的咳嗽。补为补虚之意，古有“肺无补法”之说，故不可妄用，必须在久咳肺虚，确无实邪之证时方可使用，况且肺虚又多与脾虚、肾虚兼见，又有阴虚、阳虚之分，故须互相参照治之，临床分为补气止咳、补阴止咳、健脾止咳等法，分别用于肺虚咳嗽、阴虚咳嗽及脾虚咳嗽。润有濡润、润燥之意，如养阴润肺止咳法，适用于肺燥咳嗽及热病，久病之后而致的阴虚津亏咳嗽。敛为收敛之意，如敛肺止咳法，适用于久咳不愈，肺中确无实邪之证。其中宣、降、润、敛法尤为重要，分别用于咳嗽的各个发展时期。某病程阶段，必须适用该法，如颠乱应用，当“宣”而“敛”，必致邪气闭伏，迁延不愈；当“敛”反“宣”，必致真气益耗，正虚邪盛；当“润”而“宣”，必致生燥动血，常见咯红；当“宣”反“润”，每令外邪留恋，久久不解。
此外，古有“毋见咳而止咳”，说明专用止咳的方法不一定能止住咳嗽，必须辨证论治，方能收到预期效果。
（三）分证论治
1.外感咳嗽
（1）风寒束肺证
主症：咳嗽声重，咯痰稀薄色白，咽痒，鼻塞流涕，或伴有头痛身痛，恶寒发热，无汗，骨节疼痛，舌苔薄白，脉浮紧。
病机分析：此证乃外感风寒之邪，肺气壅遏不宣所致。外袭侵袭，或从口鼻而入，或从皮毛而受，肺卫受邪，即可致肺气郁闭，呼吸不利而咳嗽咽痒，鼻塞声重；肺气受遏，津液失布，故咳痰流涕；涕清痰稀色白，均属寒象；风寒束于肌表，腠理闭塞，阻遏经络，故恶寒发热无汗，头痛身痛；舌苔薄白、脉浮紧亦为风寒在肺卫在表之征。
治法：疏散风寒，宣通肺气。
方药运用：
①常用方：止嗽散合三拗汤加减。药用荆芥、麻黄、杏仁、桔梗、紫菀、百部、苏叶、白前。
风寒外袭，肺失宣肃而致咳，当疏散风寒，宣通肺气，而以止咳嗽为主，故选止嗽散，又恐散寒宣肺之力不足，而合用三拗汤化裁。方中紫菀、百部性温而润，入肺而温润止咳，二药温而不热，润而不寒，凡新久咳嗽、外感内伤致咳均可应用，桔梗开提肺气，白前肃降肺气以祛痰止咳，杏仁宣畅肺气，麻黄辛温散寒，苏叶疏风解表。诸药相伍，调气机之降，使邪从表而解。外邪得解，肺得宣肃，故风寒咳嗽得止。
②加减：风寒表证重者，加防风、羌活疏风散寒；外寒内热者，去白前、紫菀，加生石膏、桑白皮、黄芩以清泻里热；咳嗽较重者，加金沸草降气化痰止咳。
③临证参考：若见咳嗽，胸痛满闷，咯痰稀白量多或有泡沫，苔白厚、脉滑等肺寒停饮明显者，选小青龙汤去麻黄加杏仁温肺化饮止咳；若咳嗽不止，咯痰不爽，或有恶寒发热，苔白脉浮等微感风寒，肺气失宣突出者，用止嗽散疏风宣肺止咳；若内有湿邪，复感风寒之邪所致咳嗽，可选用杏苏散加厚朴、苍术以祛风散寒，化痰燥湿。
（2）风热犯肺证
主症：咯痰黄稠，咳而不爽，口渴咽痛，身热或见头痛、恶风、有汗等症，舌苔薄黄，脉浮数。
病机分析：风热犯肺，肺失清肃，热熬津液，故咳嗽痰黄而稠，咳而不爽；肺热津耗，故咽痛口渴；邪客皮毛，则有头痛、身热、恶风等表证；风主疏泄，故汗出；舌苔薄黄、脉浮数均为风热之征。
治法：疏风清热，宣肺化痰。
方药运用：
①常用方：桑菊饮加减。药用桑叶、菊花、连翘、薄荷、桔梗、杏仁、鲜芦根。
风热病邪于肺，主症咳嗽，故治当外宜疏散风热，内则宣肺止咳。方中以桑叶、菊花甘凉轻清，均入肺经，均能疏散上焦风热之邪，桑叶善走肺络，清肺热、祛痰镇咳而止嗽，清、散并用，针对风热袭肺之咳嗽，二者共为君药；薄荷辛凉解表，助桑、菊疏散，加强解表之力，杏仁肃降肺气，桔梗开提肺气，一降一升，以恢复肺气肃降宣通而止咳，三者同为臣药；连翘辛凉质轻，能清热透表解毒，芦根甘寒，清热生津而止渴，共为佐药；甘草调和诸药为使，且与桔梗相伍，功能利咽。诸药相伍，上焦风热得以疏散，肺气得以宣畅，则表解咳止。
②加减：咳嗽重者，加浙贝母、枇杷叶、前胡宣肺止咳；发热较重者，加金银花、大青叶等苦寒清热；口渴甚者，加知母、天花粉生津止渴；咽喉肿痛者，加牛蒡子、鱼腥草、射干清热利咽。
③临证参考：对于风热夹湿所致的咳嗽，可选用桑菊饮加薏苡仁、泽泻之类；对于风热夹暑所致咳嗽，可选用桑菊饮加六一散、香薷、藿香、佩兰之类。若邪热壅肺，肺经热盛，肺气闭遏，咳嗽气喘，身热不解，口渴，舌苔薄黄，脉滑而数者，可选用麻杏石甘汤。
2.内伤咳嗽
（1）痰湿蕴肺证
主症：咳嗽痰多，咳声重浊，痰黏腻而色白易咯，食甘甜油腻物加重；胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，苔白腻，脉濡滑。
病机分析：多因饮食生冷，脾胃不和，健运失常所致。脾失健运，痰浊内生，上渍于肺，壅遏肺气而咳嗽痰多，痰白而黏；脾失健运，运化无力而见食少，体倦乏力；痰湿中阻，气机不畅，故胸闷、脘痞、呕恶；苔白腻、脉濡滑亦为痰湿之象。
治法：健脾燥湿，理气化痰。
方药运用：
①常用方：二陈汤合三子养亲汤加减。药用陈皮、制半夏、茯苓、苍术、厚朴、苏子、莱菔子、白芥子。
方中制半夏、茯苓、苍术燥湿健脾化痰，陈皮、厚朴行气助脾运化而化痰，苏子、莱菔子下气消痰，白芥子利气祛痰。脾土得运化，痰湿不复再生，痰涎被化消，故痰湿咳嗽得止。
②加减：寒痰重，痰黏白如沫，怕冷者，加干姜、细辛、五味子温肺化饮；脾虚食少者，加白术、焦山楂、麦芽健脾消食；痰吐不利者，加瓜蒌仁、海浮石化痰利肺。
③临证参考：用药要平和，不可过热过寒，以防伤阳耗阴而转为他证。对于经治疗病情平稳者，治疗重点由肺转脾，用六君子汤调理。
（2）痰热郁肺证
主症：咳嗽痰多，质稠色黄难咯，气粗息促，口干渴，便秘尿赤，面部烘热；胸胁胀满，咳时引痛，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
病机分析：多因饮食不节，嗜食过度，过食辛辣肥甘，酿成痰热，或因痰湿化热，或因肝火炼津成痰而成。痰热郁肺，肺失清肃而咳嗽；热灼津液，故痰黄稠难咯，口干渴；痰热壅盛，气机不畅而见胸闷；舌红、苔黄、脉滑数均为痰热之象。
治法：清热化痰，肃肺止咳。
方药运用：
①常用方：清金化痰汤加减。药用桑白皮、黄芩、栀子、浙贝母、瓜蒌仁、桔梗、橘红、知母。
方中以桑白皮、黄芩、栀子清热肃肺，浙贝母、瓜蒌仁、知母清热润肺化痰，桔梗宣肺化痰止咳，橘红理气化痰止咳。肺热得清，肺叶得润，稠痰得化，则宣肃之功自复。
②加减：痰黄如脓腥臭者，加鱼腥草、冬瓜仁、薏苡仁清肺化痰；津伤口渴甚者，加沙参、天花粉生津止渴；身热烦躁者，加生石膏清热除烦；大便秘结者，加大黄以通导。
③临证参考：本证要注意观察痰色和量的变化，判断痰热的比重，给予针对性治疗。若痰热内结，咳嗽痰黄，稠厚胶黏，胸膈痞满者，可选清气化痰丸清热化痰，下气止咳。
（四）其他疗法
针灸疗法 主穴天突、肺俞、合谷、膻中、定喘、膏肓俞。风寒者加列缺、外关、风池、风门穴，风热者加尺泽、曲池、大椎穴，痰湿阻肺者加丰隆、足三里、脾俞穴，肝火犯肺者加肝俞、太冲、行间、照海穴，脾肾阳虚者加脾俞、肾俞、关元、足三里穴；外感咳嗽及内伤咳嗽实证用泻法，虚者用补法，风寒、阳虚及痰浊阻肺者加灸，风热者可刺络放血或点刺放血，每日1次，每次留针15~20min。