四、辨证论治
（一）辩证要点
哮证辨证分发作期和缓解期，喘证辨证分实喘和虚喘。哮证发作期与实喘治疗均以祛邪为主，哮证缓解期与虚喘治疗均以补虚为主，两者辨证和治疗大致相同。
（二）治疗原则
发作期以豁痰利气祛邪为主，寒痰当温化，热痰当清化，表邪明显者兼以解表，缓解期以扶正固本为主，正虚邪实者，当标本兼顾。
1.豁痰利气祛邪
（1）温化：“肺如钟，撞则鸣”，若寒犯肺金，闭遏肺气，引动伏痰，发为哮鸣，欲使金鸣之声静，当施温肺化痰定哮法，使寒去痰除，气机宣肃有序，哮病乃止。
（2）清化：肺为娇脏，不耐寒热，遇寒则气闭，遇热则气沸。若热炽肺经，气沸津郁，痰阻气道，发为哮喘。单一清之，胶痰难化，只投化痰，火不能息。故法当以清热化痰定哮法，使肺热泄，痰热除，气道畅通，壅塞之逆气归于肃降，哮鸣乃止。
（3）散寒泄热：若风寒紧束于外，邪热痰火久盘于内，致肺气外闭内壅发为哮鸣，施散寒泄热定哮法方为正路，熔辛温与寒凉于一炉，外散风寒，内清里热，肺气以畅，哮鸣乃止。
此外，若因痰胶气道，结为巢囊，阻塞肺气，发为哮鸣者，谓之痰哮，治当劫痰畅肺定哮；若寒饮内宿，气道不畅之水哮，则当采用祛除水饮定哮法；痰瘀互结者，则又当化痰活血。
近年来，针对哮有夙根，使用利气祛痰消瘀定哮法、化湿泄毒拔根定哮法、蠲除痰浊定哮法等，取得了较好疗效。
2.扶正固本 若肺气虚为主，治当补肺益气，用药宜注重甘温润剂，因肺喜温润，为生水之脏，甘温能滋生肺气，润则略生肺津，甘补温润，能生气而保清肃之性；若以脾气虚为主，治当健脾益气，投药宜重甘温燥剂，因脾喜温燥而为中运之脏，得甘则补，温燥能升运脾湿，甘补温燥，能振奋中气以持燥土之性；若以肾气虚为主，治当补肾纳气，常纳阴柔养阴诸品于温热壮阳药物之中，藉以使阴生阳长，元阳振复，下施固摄之权，上以温助肺金。
（三）分证论治
1.发作期
（1）冷哮证
主症：喉中哮鸣有声，胸膈满闷，咯痰稀白，面色晦滞，或有恶寒、发热、身痛，舌质淡，苔白滑，脉浮紧。
病机分析：寒痰留伏于肺，为诱因所触发，痰气交阻，搏击有声，故喉中哮鸣有声；肺气闭郁不得宣畅，故胸膈满闷，咯痰稀白；阴盛于内，阳气不能宣达，则面色晦滞，形寒肢冷；外寒引动内饮，则感寒易发；若风寒束表，则有恶寒、发热、身痛等表证；舌质淡、苔白滑、脉浮紧为痰饮内伏，外受风寒之象。
治法：温肺散寒，化痰利气。
方药运用：
①常用方：射干麻黄汤加减。药用射干、炙麻黄、干姜、细辛、清半夏、陈皮、紫菀、款冬花、苏子、甘草。
方中射干、麻黄宣肺平喘，豁痰利咽，为主药；辅以干姜、细辛、半夏温肺蠲饮降逆；佐以紫菀、款冬花、陈皮、苏子宣肺化痰止咳；使以甘草调和诸药。诸药合用，重在温化痰饮而降肺气，故能除寒痰哮鸣之症。
②加减：痰壅喘逆不得卧者，合三子养亲汤，也可加葶苈子以降气涤痰；呼吸迫促，张口抬肩者，加厚朴、杏仁宣肺平喘；兼有浮肿者，加车前子、茯苓利水消肿；胸膈满闷者，加桔梗、枳壳行气化痰；若表证明显者，可加桂枝、杏仁配麻黄以疏散表邪。
③临证参考：表寒里饮，寒象明显者，用小青龙汤，酌配杏仁、苏子、白芥子等药。小青龙汤与射干麻黄汤中，麻黄、细辛、干姜等辛散之药，在严寒潮湿地区，用量可稍重，尤其细辛之用量不必拘于“细辛不过钱”之说，可与麻黄、干姜等量用之。若顽痰久踞肺经，哮鸣经久不止，且寒热不显者，可用皂荚丸，亦可在辨证用药基础上，加竹沥、姜汁以“透穴巢之痰”；如沉寒痼冷，顽痰不化者，可在密切观察下服用紫金丹以劫痰定喘，但应严格掌握剂量，每次不超过150mg，冷茶送服，忌饮酒，连服5~7日，密切观察服药后反应，不可久服，服药后见呕吐、腹泻等症者应立即停药。
（2）热哮证
主症：喉中哮鸣如吼，气粗息涌，胸膈烦闷，呛咳阵作，痰黄黏稠，面红，伴发热、心烦、口渴，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
病机分析：肺内素有热痰蕴伏，外邪侵犯，肺失清肃，上逆而致痰气搏击，则喉中哮鸣如吼，气粗息涌，呛咳阵作；痰热交结，则咯黏稠黄痰；痰火郁蒸，则胸膈烦闷、面赤、口渴；舌质红，苔黄腻，脉滑数均为痰热之象。
治法：清热宣肺，化痰降逆。
方药运用：
①常用方：定喘汤加减。药用炙麻黄、杏仁、黄芩、生石膏、桑白皮、款冬花、清半夏、白果、甘草。
方中麻黄宣肺平喘，配白果敛肺气，化痰浊，定喘嗽，二药一开一收，则使宣散不致太过，收敛不致留邪，制止哮喘发作，共为君药；臣以桑白皮、黄芩、生石膏清泄肺热；佐以杏仁、半夏、款冬花降气平喘，止咳祛痰；使以生甘草调和诸药。九药合用，使痰浊祛而肺气宣，肺热清而喘自平。
②加减：表热甚者，加连翘、薄荷以清热解表；肺气壅实，痰鸣息涌不得卧者，加葶苈子、瓜蒌皮、地龙泻肺降气，化痰平喘；便秘者，加大黄、枳实以通腑利肺；痰黄黏稠难咯者，加用黛蛤散、知母、鱼腥草以清热化痰；痰多色黄胸痛者，加桃仁、薏苡仁、冬瓜仁、芦根以化痰通络。
③临证参考：定喘汤用于痰热郁肺而表证不著者。若肺热内盛，复感外寒，则寒束卫表，出现咳喘无汗、身痛、恶寒发热之外寒内热证，即所谓寒包热哮，可用越婢加半夏汤或大青龙汤。对于寒包热哮，王肯堂«证治准绳·杂病·诸气门·喘»提出未病先治热，进行预防性治疗，“八九月未寒之时，先用大承气汤下其热”“至冬寒时无热可包，自不发者是也”。
（3）虚哮证
主症：反复发作，甚者持续哮喘，咯痰无力，声低气短，动则尤甚，口唇爪甲发绀，舌质紫黯，脉弱。
病机分析：哮病反复发作，正气日虚，痰邪深伏，致成难以缓解之虚哮。肺气大损，痰浊泛滥，肺失肃降，故喘促痰鸣，反复发作，甚则持续喘哮；肺肾气虚，故咯痰无力，声低气短，动则尤甚；病久及心，心气、心阳受累，血行瘀滞，故口唇爪甲发绀，舌质紫黯；脉弱为虚。
治法：补肺益肾，化痰活血。
方药运用：
①常用方：生脉散合人参蛤蚧散加减。药用人参、麦冬、五味子、丹参、蛤蚧、茯苓、桑白皮、地龙、陈皮、清半夏、甘草。
肺为主气之脏，肾为纳气之根，今肺肾气虚，以人参大补元气，蛤蚧补肾纳气，共为君药；虚则肺气易于耗散，故臣以五味子、麦冬养阴敛肺；肺主宣肃，为贮痰之器，故佐以桑白皮、陈皮、半夏化痰平喘；肺朝百脉，气虚易致血瘀，故再使丹参、地龙活血，甘草调和诸药。全方肺肾同治，气血同调，使肺有所主，肾有所纳，升降有序，哮喘自平。
②加减：痰多胸闷者，加瓜蒌、桔梗化痰利气；喘甚者，加白果、芡实、罂粟壳敛肺固肾；阳虚者，加肉桂温补肾阳；阴虚者，加熟地黄、山药补肾养阴；气阴将竭者，加山萸肉、龙骨、牡蛎敛汗救阴。
③临证参考：若痰多哮鸣如鼾，声低气短不足以息，咯痰清稀，汗出肢冷，面色苍白，舌淡，脉细，此为痰浊壅盛于上，肾阳亏虚于下，故须温阳补虚，降气化痰，可选苏子降气汤加减；若痰瘀互结，哮喘痰鸣，面色晦黯，爪甲青紫，可选血府逐瘀汤加减；若心肾阳衰、哮鸣甚，以上方送服黑锡丹、蛤蚧粉。黑锡丹内含铅，只宜急救，不宜久服。
2.缓解期
（1）肺气亏虚证
主症：平素自汗、怕风，常易感冒，每因气候变化而诱发哮喘，发病前喷嚏频作，鼻塞流涕，舌苔薄白，脉濡。
病机分析：肺主表卫外，肺气亏虚，故平素自汗怕风，常易感冒，每因气候变化而诱发；外邪从口鼻、皮毛犯肺，故发病前喷嚏频作，鼻塞流涕；舌苔薄白、脉濡为肺气亏虚之象。
治法：补肺益气。
方药运用：
①常用方：玉屏风散合人参定喘汤加减。药用人参、黄芪、白术、防风、半夏、五味子、罂粟壳、甘草。
方中人参、黄芪补肺益气为君；臣以白术、甘草健脾补中，益气血生化之源，以加强君药补肺益气之力；佐以半夏化痰降逆，五味子、罂粟壳敛肺定喘，防风归脾经，开宣散邪，以防收敛太过；甘草调和诸药，兼使药之功。全方扶正不忘祛邪，补肺不忘敛肺，使肺之宣降得复，清肃得司，哮病可愈。
②加减：外感表寒者，加麻黄、生姜祛风散寒；脾气虚者，加茯苓、陈皮健脾益气；兼痰热者，加桑白皮、贝母清热化痰。
③临证参考：本证患者需长期服药，亦可应用丸散缓图之。若平素肺气虚弱突出，或有微喘，易发哮鸣者，可服用人参蛤蚧散，临证时可加地龙等平喘降逆之品。
（2）脾气亏虚证
主症：平素痰多，倦怠乏力，食少便溏，每因饮食失当而引发哮喘，舌苔薄白，脉细缓。
病机分析：脾主生化气血而运湿，脾气亏虚，聚湿生痰，上贮于肺，故平素痰多；脾主肌肉，气虚则倦怠乏力，脾虚不能运化水湿，则食少便溏，每因饮食失当而引发；舌、脉象均为脾虚之征。
治法：健脾化痰。
方药运用：
①常用方：六君子汤加减。药用人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、干姜、细辛、五味子。
方中人参大补元气为君；辅以白术、茯苓、甘草健脾益气，陈皮、半夏燥湿化痰；佐以干姜、细辛、五味子温肺化饮而止喘哮。全方补气而不滞气，行气而不耗气，补中有清，收中有散，促进脾胃运化以建功，温化痰饮哮喘自平。
②加减：兼气滞纳呆、脘胀者，加木香、厚朴、砂仁行气消滞；兼脾阳不振，形寒怕冷，肢冷便溏者，加桂枝温脾化饮。
（3）肾气亏虚证
主症：平素气息短促，动则为甚，腰酸腿软，脑转耳鸣，不耐劳累，下肢欠温，小便清长，舌淡，脉沉细。
病机分析：久病气虚，摄纳失常，气不归元，故气息短促，动则为甚；肾虚精气亏乏，不能充养，故腰酸腿软，脑转耳鸣，不耐劳累；元阳虚衰，故下肢欠温，小便清长，舌淡，脉沉细。
治法：补肾摄纳。
方药运用：
①常用方：金匮肾气丸。药用附子、肉桂、熟地黄、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮。
肾主纳气，方中附子、肉桂温补肾阳，鼓舞肾气，虽为君药，用量宜轻，取其少火生气之义；臣以熟地黄、山药、山萸肉滋补肾阴，阴中求阳；佐以泽泻、茯苓、丹皮泻火渗湿，寓补于泻之中。诸药合用则益火之源，温肾纳气。
②加减：阳虚明显者，加补骨脂、仙灵脾、鹿角片温肾助阳；阴虚明显者，用七味都气丸加麦冬、当归、龟甲胶益肾养阴；肾不纳气，配胡桃肉、五味子、冬虫夏草、紫石英，或合用参蛤散补肾纳气；痰多者，加陈皮、苏子化痰。
③临证参考：由于肺脾肾三脏在生理病理上互有联系与影响，故临床每多错杂并见，表现为肺脾、肺肾气虚，或肺肾阴虚、脾肾阳虚，或肺脾肾三脏皆虚等不同证候，治疗上应区别主次，适当兼顾。
（四）其他疗法
哮喘发作时多实证，治疗以祛邪平喘为主，除辨证寒热给予适当药物外，要重视应用解除支气管痉挛平喘的药物，如麻黄、射干、地龙等。麻黄有增加心率、升高血压的副作用，个别人服后有心慌、心烦等不适感，因此处方时应询问病人此前是否服用过麻黄，未服用过应从小量开始应用。此外还可用针刺法，可选大椎、身柱、风门、肺俞、膻中、曲池、合谷等穴。哮证间歇期或喘证慢性发作时多虚证。治疗以扶正固本为主，佐以宣肺平喘。除补益肺、脾、肾、心四脏外，还可用灸法、穴位埋线、贴敷法等。
1.艾灸 常用穴位有肺俞、膻中、天突、气海、关元等穴。
2.穴位埋线 选定喘、大椎、肺俞等穴埋植羊肠线，每20~30 天一次，连续数次。
3.贴敷法 可用三建膏（天雄、川乌、附子、桂心、官桂、桂枝、细辛、川椒、干姜等份，麻油膏加黄丹收膏，贴肺俞穴，5日一换）外敷，治疗顽固性哮喘。还可用白芥子涂法：白芥子、元胡各30克，甘遂、细辛各15克，麝香1.5克，研末杵匀，姜汁调涂肺俞、膏肓、百劳等穴，1~2小时去之，夏季三伏天，每伏一次，冬病夏治。如在冬天，可先在各穴位上拔罐后贴敷。