临床表现与诊断
1.临床表现
（1）症状：由于原发病不同，积液的性质、积液量的多少和积液形成的速度不同，其表现有所不同。其主要症状多有发热、恶寒、胸痛。一般起病较急，亦可缓慢。若积液形成缓慢或量少者，多无症状，或仅有气紧胸闷。若起病急，或有中量和大量积液时，引起纵隔移位，压迫肺脏和心脏，患者感到呼吸困难，甚则出现端坐呼吸，并可有心悸、发绀。由于炎症渗出的胸腔积液，早期积液较少时，患者可出现胸痛，随呼吸或咳嗽而加重，当积液增多时，将壁层与脏层分开，胸痛反而消失。或胸腔积液经治疗后，体液完全吸收，胸膜发生粘连，随呼吸运动而互相牵拉，胸痛可再次出现，但性质较轻，为钝痛或隐痛。胸痛患者喜取患者卧位，而大量胸腔积液患者亦喜患侧卧位，使健侧肺呼吸更自由，以减轻呼吸困难。结核性胸腔积液患者可有午后低热、干咳、乏力、盗汗、虚弱及全身不适等表现。
（2）体征：主要与积液的多少、有无肺脏受压及病者体位有关。积液少量时体征可不明显，早期可听到胸膜摩擦音，或仅有患侧下部（坐位）叩诊浊音，肺下界活动度减弱，呼吸音减弱。积液较多时患侧胸廓饱满，肋间隙消失，呼吸运动减弱，语颤减弱或消失，叩诊积液区为实音，呼吸音减弱或消失。
（3）辅助检查
①胸腔积液检查。胸腔穿刺抽液检查有助于确定胸腔积液的性质和病原，对诊断和治疗有重要意义。胸腔积液检查可大致确定是漏出液还是渗出液。
a.外观：漏出液呈淡黄色，透明清亮，静置不凝固，相对密度＜1.016~1.018。渗出液：结核性胸腔积液则色较深，呈草黄色，稍浑浊，相对密度＞1.018；血性胸腔积液呈程度不等的洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤。
b.细胞：正常胸腔积液中有少量上皮细胞或淋巴细胞。漏出液细胞数常＜100×106/L，以淋巴细胞与上皮细胞为主。渗出液的白细胞常＞500×106/L。中性粒细胞增多时，提示为急性炎症；以淋巴细胞为主时，多为结核性或恶性胸腔积液，结核性胸腔积液还可见血沉快，结核菌素试验阳性。胸腔积液中红细胞＞5×109/L时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核病所致。应注意与胸腔穿刺损伤血管引起的血性胸液相鉴别。
c.pH：结核性胸腔积液pH＜7.30，漏出液pH＞7.30，若pH＞7.40，应考虑恶性胸腔积液。
d.蛋白质：渗出液的蛋白含量高于30g/L，胸液/血清比值＞0.5，黏蛋白试验（Rivalta试验）阳性。漏出液蛋白含量较低（＜30g/L），以白蛋白为主，Rivalta试验阴性。若胸液癌胚抗原（CEA）值＞10~15μg/L，或胸腔积液/血清CEA＞1，铁蛋白含量增高，常提示为恶性胸腔积液。
e.酶：胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，＞200U/L，且胸腔积液LDH/血清LDH 比值＞0.6，提示为渗出液。胸腔积液LDH 活性可反映胸膜炎症的程度，其值越高，炎症越明显。LDH＞500U/L 常提示为恶性肿瘤或胸腔积液已并发细菌感染。胸腔积液淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等。结核性胸膜炎时，胸腔积液中腺苷脱氨酶（ADA）可升高到100U/L。
f.葡萄糖：漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；结核性、恶性、类风湿关节炎及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量＜3.35mmol/L，若胸膜病变范围较广，肿瘤广泛浸润时，可使葡萄糖含量较低。
g.病原体：胸液涂片查找细菌及培养，有助于确诊致病原。
②胸腔积液的多种生化指标检查。如癌胚抗原（CEA）、铁蛋白、黏蛋白、乳酸脱氢酶及其同工酶等，对区别癌性与非癌性胸腔积液有一定参考价值，其中CEA对恶性胸腔积液的诊断率为38%~83.2%。
③X 射线检查。少量胸腔积液站位时肋膈角变钝，患侧膈运动减弱。中等量积液时患侧下部可见均匀致密影，上缘略向上呈弧形，外端升高。大量积液时患侧肺野全为致密阴影，仅肺尖尚透亮，纵隔被推向健侧。
④超声波检查。少量或包裹性积液可经超声波检查，明确有无积液存在，了解积液部位、积液量等，可提示穿刺部位、积液范围和进针深度。近年来，有人认为超声下的胸膜活检是定位和确诊最理想的方法，尤其适用于少量胸液及局限性病灶者，并能减少并发症。
⑤CT 检查。对胸片无法识别的极少量或局限性胸腔积液，可通过CT 做出诊断。对大量恶性胸腔积液胸片不易诊断时，CT 亦可根据不同密度值对其做出诊断。CT 对胸膜间皮瘤和转移瘤的诊断价值更大。
⑥胸膜活检。对于胸腔积液原因不明者，考虑做经皮胸膜活检，必要时可行胸腔镜活检。恶性肿瘤侵犯胸膜引起的胸腔积液，称为恶性胸腔积液。胸膜活检、胸腔镜检查对恶性胸腔积液的诊断率较高。
⑦免疫学检查。适用于结核性与恶性胸腔积液，T 淋巴细胞增高；系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液，补体C3、C4成分降低，免疫复合物含量可增高。
2.诊断要点 根据病史及临床表现，一般可做出诊断。对胸腔积液的病因诊断尚需结合胸水检验结果、常规检查、化学分析和细菌培养，必要时尚需做胸膜活检、CT、纤维支气管镜等检查，可获得造成胸腔积液病因的诊断依据。