难治性腹水的治疗

难治性腹水定义为使用最大剂量利尿剂（螺内酯400 mg/d加上呋塞米160 mg/d）而腹水仍无减退。对于利尿剂使用虽未达最大剂量，腹水无减退且反复诱发肝性脑病、低钠血症、高钾血症或高氮质血症者也被视为难治性腹水。这表明患者对利尿剂反应差或者不耐受，需辅以其他方法治疗。判定为难治性腹水前应排除其他因素对利尿剂疗效的影响并予纠正，如水钠摄入限制不够、严重的水电解质紊乱（如低钾、低钠血症）、肾毒性药物的使用、自发性细菌性腹膜炎（SBP）、原发性肝癌、门静脉血栓形成等。难治性腹水患者发生肝肾综合征（HRS）危险性很高，应予积极治疗。难治性腹水的治疗可选用下列方法：①大量排放腹水加输注白蛋白：在1～2 h内放腹水4～6 L，同时输注白蛋白8～10 g/L腹水，继续使用适量利尿剂。可重复进行。此法对大量腹水患者，疗效比单纯加大利尿剂剂量效果要好，对部分难治性腹水患者有效。但应注意不宜用于有严重凝血障碍、肝性脑病、上消化道出血等情况的患者。②自身腹水浓缩回输：将抽出腹水经浓缩处理（超滤或透析）后再经静脉回输，起到清除腹水，保留蛋白，增加有效血容量的作用。对难治性腹水有一定疗效。在经济不富裕地区，此法用于治疗较大量的腹水，可减少输注白蛋白的费用。但注意，使用该法前必须对腹水进行常规、细菌培养和内毒素检查，感染性或癌性腹水不能回输。不良反应包括发热、感染、弥漫性血管内凝血（DIC）等。③经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：是一种以血管介入的方法在肝内的门静脉分支与肝静脉分支间建立分流通道。该法能有效降低门静脉压，可用于治疗门静脉压增高明显的难治性腹水，但易诱发肝性脑病，故不宜作为治疗的首选。④肝移植：顽固性腹水是肝移植优先考虑的适应证。(https://www.daowen.com)