四、干预

营养不良的肝硬化患者需要及时进行营养干预，除了提供日常生活所需的能量外，也需要补充因肝硬化而增加的能量需求。患者的能量需求应该根据肝硬化的严重程度和营养不良的状态而制订。美国肠内肠外营养协会（ASPEN）推荐合并肝性脑病患者能量需求为35 kJ/（kg·d），无肝性脑病患者能量需求为25～35 kJ/（kg·d）。欧洲肠内肠外营养协会（ESPEN）推荐每千克体重每日摄入蛋白量为1.2～1.5 g。例如，一位体重75 kg的肝硬化患者，每日能量需求为2625～3000 kJ，每日蛋白需求量为90～120 g，蛋白每日提供了360～480 kJ的能量。当患者无法耐受肠内营养时需要考虑全肠外营养，但是需要注意感染性并发症，也要监测肝功能变化。

肝硬化患者中糖尿病或者胰岛抵抗的发生率非常高，40％～50％的患者达到糖尿病的诊断。尽管糖尿病发生率高，但是肝硬化患者并不建议限制碳水化合物的摄入，这是因为肝硬化患者糖原合成功能受损，同时糖原贮存能力下降，容易导致低血糖发作。因此推荐患者每天可以有4～6餐富含糖水化合物的饮食，以此预防低血糖发生。

肝硬化患者如伴发下肢水肿和腹水，则需要控制饮食中钠的含量，基本每天限制在小于2 g，这样可以避免肾素血管紧张素系统的激活。

肝硬化患者中常常有维生素的缺乏，因此可以推荐常规补充维生素，特别是脂溶性维生素（A、D、E、K），还包括锌和硒等微量元素。临床怀疑维生素缺乏时需要进行检测。维生素A缺乏可以推荐每4周补充10万～20万U，以预防夜盲症的发生。锌缺乏与肝性脑病发生相关，并且肝硬化患者中锌水平常常很低。尽管推荐补充锌含量，但是目前没有发现其可以改善认知功能。(https://www.daowen.com)

肝硬化患者常常伴随着骨质疏松。任何类型的肝硬化都可以检测到维生素D的缺乏，因此需要评估维生素D的水平，同时也要进行骨密度检测。肝硬化患者如有维生素D的缺乏或者有骨质疏松，推荐每日补充1200～1500 mg的钙以及400～800U的维生素D。一般来说，如果患者没有吸收障碍，维生素D缺乏时需要每周1次补充5万U，持续12周，之后以400～800U维持治疗。维生素D的重要性除了维持骨稳态，对预防肝硬化患者自发性细菌性腹膜炎的发生也有重要的免疫调节作用。

肝硬化患者由于不能有效代谢葡萄糖，因此更多地依赖支链氨基酸（包括缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）作为能量的来源。支链氨基酸在循环中被骨骼肌细胞利用合成谷氨酰胺，谷氨酰胺反过来又帮助清除氨，因此补充支链氨基酸可以促进氨的解毒。补充支链氨基酸不仅可以降低蛋白的丢失、增加蛋白的合成，还可以改善高血糖的状态。有报道认为，支链氨基酸还可以增加肝细胞的再生，参与肝脏的免疫功能。若干研究发现，长期口服支链氨基酸可以提高肝硬化患者的生存率，减少消化道出血和肝衰的发生，但是还存在一些争议。相对于肉制品，蔬菜来源的蛋白（植物蛋白）中支链氨基酸含量更丰富，含有更少的蛋氨酸，因此对肝硬化和肝性脑病的患者更有帮助。有研究推荐每日30～40 g蔬菜蛋白摄入对肝硬化和肝性脑病起作用。另外一些研究认为支链氨基酸在肠道健康、免疫调整上还有一定价值。

肝硬化患者中肠道细菌的过度生长，引起菌群移位，导致感染风险的增加。作为微生态制剂，益生菌、益生元和合生元可以降低致病菌的生长，提高黏膜屏障功能，降低感染风险，减少肝性脑病的发生。但是如果作为常规推荐，仍需要更多的研究支持。