门静脉高压性上消化道出血内镜组织胶治疗
胃食管静脉曲张是门静脉高压症严重的并发症之一。过去，人们对食管静脉曲张研究较深入，而对胃静脉曲张的研究相对较少。近10年来，随着内镜硬化剂及组织胶治疗技术的临床应用和对门静脉高压性胃病的认识，对胃静脉曲张的研究才逐渐受到重视。目前认为，组织胶注射为胃静脉曲张活动性出血治疗的首选方法，而且是唯一可选择的有效治疗方法，在国内外得到广泛应用（附图9）。
自1984年首次报告应用组织胶以来，其应用日趋广泛，并证实组织胶对食管、胃底静脉曲张患者有即时止血作用。目前应用的组织胶均属α-氰丙烯酸酯类胶，在微量阴离子存在的情况下，能产生瞬间聚合反应而固化，且在生物组织上固化的速度最快。实验证明，碱、低碳醇类可加速其固化，各种酸类、糖类可产生阻聚作用。我国研制的黏合剂D-TH液以α-氰丙烯酸正辛酯为主体胶，加入适量增韧剂，无色透明，固化时间约5 s，聚合热低，组织刺激性小，具有快速有效地形成血液固化封堵住血管破口、即时止血的特点。组织胶氰丙烯酸盐的临床产品包括Histoacryl （N-丁基-2-氰丙烯酸盐）和Bucrylate（异丁基-2-氰丙烯酸盐）两种，后者由于疑及其致癌性已被停用。Histoacryl为一种水样固化物，与血液接触后即时产生聚合固化，经内镜注射于曲张静脉内，可有效地闭塞血管和控制曲张静脉出血。组织胶Histoacryl有较稳定的理化特性，但在部分患者可引起发热、胸骨后疼痛、食管狭窄、败血症、肺脑血管栓塞、门脾静脉栓塞、吸入性肺部感染等并发症，固化物脱落后出血可复发。
既往一些权威机构认为，脾肾分流和胃肾分流的静脉曲张，内镜下组织胶治疗是十分危险的，是不应该进行的。因此，面对大量脾肾分流、胃肾分流的患者，内镜医生却步了。但北京地坛医院李坪教授团队通过多年的临床实践，不仅突破了脾肾分流和胃肾分流静脉曲张内镜下治疗的禁忌，而且对各种食管胃底静脉曲张，也均能取得一定的长期疗效。一个患者的食道胃底静脉曲张要在内镜下取得长期疗效，必须有以下条件：
（1）患者没有器官衰竭、肿瘤晚期等危及生命的情况。
（2）除脾肾分流和胃肾分流等一些曲张静脉可以一次性内镜下治疗以外，大多数曲张静脉需经过多次内镜治疗才能根治。这需要患者有足够的经济能力，并且可以承受多次内镜检查和治疗所带来的痛苦。每次治疗都有可能出现各种并发症，患者需忍受各种并发症带来的不适，其间也还可能反复出现不同程度的出血。
（3）内镜医生需要有足够的能力，处理好内镜下各种突发的情况。首先要准确地发现隐藏在食道和胃黏膜内的曲张静脉，第二组织胶要准确地注射在血管内。(https://www.daowen.com)
（4）术前和术后一些检查，包括CT等，不仅费用高，而且本身对患者也有不同程度的损害，这些都是患者和医生需要面对的现实。
北京地坛医院李坪教授主要采用四明治法进行静脉内注射，即液体（硬化剂或生理盐水）+组织胶+1 mL空气+3 mL液体（硬化剂或生理盐水）。具体方法如下：针尖先出鞘，再穿刺静脉，有落空感或回血后注射液体，随着静脉的隆起，轻轻回抽针鞘，随着食道或胃黏膜的蠕动调整针尖的位置。在较困难的位置，可以先将外鞘顶住黏膜，再嘱助手出针尖。组织胶注射完毕后，针尖回撤，外鞘轻压注射点，防止组织胶外溢而阻塞内镜孔道或影响操作视野。组织胶注射后跟进1 mL空气，其目的是防止助手交换注射器时，组织胶外溢在接头处，损失或粘在助手手套上。
组织胶注射后1周、2周、1个月、3个月及6个月内复查，1周内见注射点轻度糜烂，胃曲张静脉呈白色，胃黏膜水肿，胃液分泌增多。2周见固化组织胶开始排出，3～12个月曲张静脉消失，组织胶完全排出。
胃食道静脉曲张是内科常见急症，内镜下组织胶注射不仅可控制急性出血，还可以使静脉曲张消失，防止再出血，目前被认为是治疗食道胃底静脉曲张的首选方法。
（叶晓华 韦炜）