门静脉高压性上消化道出血内科综合治疗

门静脉高压是慢性肝病最常见而且是致命的并发症。它导致胃食管静脉曲张的发生和发展、曲张静脉出血、腹水、肾功能不全、门体脑病、脾亢和肝肺综合征。而胃食管静脉曲张破裂和门静脉高压性胃病导致的上消化道出血是门静脉高压的主要并发症和致死原因之一，也是肝硬化患者行肝移植治疗的重要指征。

门静脉高压性上消化道出血患者应卧床休息、禁食，密切观察血压、脉搏等生命体征，监测尿量，维持水电解质和酸碱平衡，适当补充葡萄糖、氨基酸。烦躁不安者可给予氯丙嗪或者地西泮，禁用吗啡及哌替啶。保持气道通畅，防治吸入性肺炎，必要时可采用气管插管，尤其对于大量出血、肝性脑病患者。

必须维持静脉通路通畅，以便快速输血补液，纠正低血容量，但不宜过于迅速充分，出血期维持血流动力学稳定并使血红蛋白保持在80g/L以上即可，有研究表明充分补足血容量可导致门静脉压力显著升高，反而增加再出血率及死亡率。同时应避免仅用氯化钠溶液扩容，以免加重腹水或其他血管外液体积聚。出血量过大可予以输血，对于有明显凝血障碍或血小板降低的患者，也可考虑使用血浆、血小板、凝血因子等。

尽快降低门静脉压力是治疗门静脉高压性上消化道出血的关键措施，药物治疗是首选治疗手段。多数用来治疗门静脉高压的药物是血管收缩药，包括血管升压素、特利加压素、生长抑素及其类似物、非选择性β-受体阻滞剂；也有血管扩张剂包括硝酸异山梨醇酯，肾上腺素能拮抗剂如可乐定和哌唑嗪。但是急性出血时禁止使用非选择性β-受体阻滞剂。血管扩张剂往往对全身影响较大，在肝硬化合并腹水的患者会有水钠潴留，加重肾功能不全。

（1）生长抑素及其类似物：是目前治疗急性门静脉高压性上消化道出血的主要和首选药物。它使内脏血管收缩，因此降低了门静脉及侧支循环的血流和门静脉压，还可有效预防内镜治疗后肝静脉压力差升高，提高内镜治疗成功率。生长抑素用法：半衰期短，先静推250 μg，然后以250 μg/h的速度持续输入2～5 d，部分患者需要500 μg/h。奥曲肽、伐谱肽和兰瑞肽多数是生长抑素的环状八肽类似物，目前国内有奥曲肽。由于奥曲肽皮下注射半衰期较长为90～120 min，静脉注射半衰期短，一般采用先静推50 μg，然后以50 μg/h的速度持续输入，部分患者需要50 μg/h的速度持续输入2～5 d，无活动性出血后每隔6～8 h皮下注射。

（2）血管加压素：既往国内常用的是垂体后叶素，有近50年相关使用历史，治疗门静脉高压性食管胃底曲张破裂出血的止血成功率为40％～60％，但是不良反应较多。常和硝酸酯类药物合用能降低门静脉压力，同时减弱血管加压素的全身性副作用。近年来逐渐使用血管加压素衍生物代替血管加压素，目前国内有特利加压素。特利加压素治疗门静脉高压性食管胃底曲张静脉破裂出血的疗效与生长抑素及其类似物相近，合适的用法是每4～6 h静脉注射2 mg。(https://www.daowen.com)

（3）H2-受体拮抗剂和质子泵抑制剂：H2-受体拮抗剂和质子泵抑制剂能提高胃内pH，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，门静脉高压性上消化道出血时多常规使用。

（4）三腔二囊管：三腔二囊管压迫止血曾经是急性食管胃底曲张静脉破裂出血的主要措施之一。三腔二囊管急性止血率超过80％，但是易位、误吸、气管阻塞以及食管坏死等严重并发症的发生率高达20％，相关死亡率为2％～5％，患者耐受性较差，再出血率很高，而且需要有良好训练的医生才能熟练掌握。目前一般不作为首选措施，而用于药物无法控制而又无条件进行急诊内镜治疗或者内镜治疗失败时的补救措施，或者作为内镜治疗及介入治疗前的过渡措施。应用三腔二囊管压迫止血时应特别加强气道保护。

20％～50％的门静脉高压性上消化道出血患者可并发细菌感染，特别是在严重肝衰竭或重度出血的患者中比例更高，包括菌血症、自发性细菌性腹膜炎等。而且止血治疗成功与否和感染密切相关。多项随机对照研究表明预防性应用抗生素可明显降低感染导致的死亡率和其他并发症的发生率。一般首选头孢三代药物（如头孢曲松等）静脉给药，也可以选择喹诺酮类药物如环丙沙星、左氧氟沙星等。如果近期反复出血及使用抗生素等耐药风险高时可以选择含酶复合制剂或碳青霉烯类抗生素。

总之，门静脉高压性上消化道出血是临床急症，应采取尽快降低门静脉压力，迅速控制出血，维持血流动力学稳定，并积极防治并发症综合治疗措施，以提高止血率和生存率。

（张德和）