急诊胃镜在急性上消化道大出血中的诊疗价值

急性上消化道出血指屈氏韧带以上消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血，表现为呕血、黑粪、便血等显性失血症状。作为消化内科常见的临床危重症之一，急性上消化道出血具有发病迅速，病死率高的特点。有研究表明，急性上消化道出血的年发病率为（40～150）/10万，病死率为6％～10％。在急性上消化道出血的病因中，消化性溃疡占首位（3l％～67％），其次为糜烂性病变（7％～31％），静脉曲张性出血（4％～20％），其他常见的病因有食管炎、消化道恶性肿瘤、食管贲门黏膜撕裂伤等，较少见的病因如Dieulafoy病、胆道出血、血管发育不良和胃窦毛细血管扩张症等。由于上消化道出血病因和部位复杂多样，并且不同病因导致的消化道出血治疗方法截然不同，因此，明确急性上消化道出血的病因是治疗成败的关键。胃镜检查因可对上消化道展开全方位的观察，明确出血部位及出血性质，故在上消化道出血病因的诊断中具有重要作用。近年来，随着内镜技术的发展特别是内镜治疗器械的不断更新，内镜下止血治疗成为上消化道出血特别是危重上消化道大出血患者的首选治疗手段。

急诊胃镜是指出血在24 h之内行胃镜检查或治疗。与择期胃镜相比，急诊胃镜诊断上消化道出血准确性更高，国内的许多研究表明，出血24 h内进行胃镜检查，确诊率可达98.0％～99.5％，特别是对于食管贲门黏膜撕裂、急性胃黏膜病变这类病变，诊断有决定性的意义。这类病变比较表浅，而胃黏膜的再生修复能力很强，大多数损害能在48～72 h内愈合，因而急诊内镜能够减少此类病变的漏诊率。而从治疗的角度来说，急诊内镜治疗能够直接作用于出血病灶，针对不同出血部位采取合适的止血方式，从而达到挽救患者生命的目的。国内外文献资料表明，急诊胃镜止血治疗患者死亡率远低于未行急诊内镜患者，而止血过程中的并发症包括窒息、吸入性肺炎、穿孔等的发生率仅为0.5％。这充分说明急诊内镜在上消化道出血的紧急治疗中具有重要的临床价值。

临床上，上消化道出血根据病因不同可分为急性非静脉曲张性上消化道出血和急性静脉曲张性上消化道出血。目前对急性静脉曲张性出血的急诊胃镜治疗手段主要为静脉曲张套扎术（EVL）、硬化剂注射术、组织黏合剂注射术及联合治疗（附图4、附图5）。其治疗原理为内镜下通过机械阻塞出血点从而达到紧急止血目的。研究表明，曲张静脉套扎术止血率为90％～95％，且并发症较少，但不适用于直径＞1 cm的曲张静脉出血。硬化术止血率亦可达90％以上，并发症主要有穿孔、食管狭窄等，对于胃底静脉曲张出血，组织黏合剂注射术的急症出血止血率可达100％，肺栓塞和门静脉栓塞是其主要的并发症。急诊胃镜下治疗急性非静脉曲张性出血有多种方法，根据其不同的作用机制可分为：

（1）药物注射治疗：如1∶10000肾上腺素盐水、组织黏合剂、血凝酶等。

（2）机械止血：如各种止血夹、皮圈结扎等，其中止血夹最常用，但需要合理部署位置，且对胃底、胃小弯、十二指肠球后壁的病灶难以操作，皮圈结扎可用于Dieulafoy病、食管贲门黏膜撕裂伤、血管发育不良等，但要求操作视野清晰，不能用于纤维组织及狭窄处。(https://www.daowen.com)

（3）热凝止血：包括接触式热凝止血，如高频电凝、热探头等；非接触式热凝止血，如氩离子凝固术（APC），其中APC治疗的组织损伤深度限制在2.4 mm以内，不易导致穿孔。热凝止血不适用于较大较深的血管。

（4）联合治疗：注射治疗联合热凝或止血夹治疗是有效的止血措施，但目前尚无证据说明其优于单纯热凝或止血夹治疗。

总之，急诊胃镜不仅可提高急性上消化道出血病因及部位的检出率，还可针对镜下表现进行合理的治疗，尤其对于血流动力学不稳定的患者，急诊胃镜下止血已成为不可替代的治疗技术，为进一步的病因治疗提供安全保障。相信随着内镜技术的发展，急性上消化道出血的诊断与治疗将会有更新的突破。

（郭茂东 洪依萍）