门静脉高压性上消化道出血内镜套扎治疗

肝硬化在我国为常见病，无食管胃底曲张静脉的肝硬化患者，每年有5％～15％出现曲张静脉，而曲张静脉一旦形成，每年增粗4％～10％，最终所有的肝硬化患者都会出现食管胃底静脉曲张。约1/3的食管胃底曲张静脉患者出现曲张静脉破裂出血，每次出血的病死率达20％～30％，未经治疗的患者一年内因出血导致的死亡率达70％。首次出血后6周之内会发生再出血，48 h内是再出血的高峰时间。内镜下进行食管静脉曲张的硬化剂注射治疗、内镜下食管静脉曲张套扎治疗、组织黏合剂注射治疗以及联合治疗方法的出现，使临床医生有能力挽救食管胃底静脉曲张破裂出血的患者。

食管胃底静脉曲张出血的患者应该在建立静脉通道、充分扩充血容量、有备血、有治疗措施、征得患者同意的基础上，尽早进行内镜检查，以期明确出血部位。但并非所有患者均能可见活动性出血，在出血6～12 h内，约有不到1/3的患者在内镜下可以看见曲张静脉活动性出血，近1/3的患者可以看见红色或白色血栓，但仍有1/3的患者不能看见任何出血点。约70％以上的出血位置在贲门齿状线上下3 cm之内。约90％以上是单发出血，不到10％的患者为多处出血。

近年来，多数医生建议将内镜下套扎治疗用于急诊止血，但北京解放军总医院令狐恩强教授认为套扎治疗不适于出血点位于齿状线上方1 cm以内的曲张静脉。套扎治疗出现于20世纪80年代，其原理就是将套扎的皮圈拉开后直接放在与内镜前端紧密连接的透明帽上，利用负压将曲张静脉直接吸引入透明帽内，而后将套扎的皮圈推出，直接扎在曲张静脉上，从而达到结扎曲张静脉的目的，利用该原理将曲张静脉分段进行套扎，就可以使曲张静脉血流中断，形成血栓，达到治疗曲张静脉的目的（附图7）。基于上述原理，内径约1 cm的套扎器适用于4～9 mm直径的曲张静脉，曲张静脉过细，套扎器将直接将食管肌层吸入透明帽，套扎肌层，术后患者疼痛时间长且局部形成瘢痕狭窄，曲张静脉直径＞1 cm，如果不使用“压空手法”就有可能出现曲张静脉套扎不完全，其情形恰如在一条很粗的管子上咬一口，术后并发致死性大出血机会就会增加。(https://www.daowen.com)

操作方法：由于食管静脉曲张出血急诊内镜检查一般只有不到1/3的患者被发现活动出血，目前的套扎器均是在内镜前端附带一个透明帽，其最大的问题是透明帽内如有血凝块污染，会极大地影响操作视野，必要时可短期双囊三腔管压迫止血或先行生长抑素或生长抑素类似物持续静脉维持，在12 h左右行套扎治疗，会减少胃内存血对套扎器的影响。对出血点的套扎，发现出血点或血栓头时应该在出血位点的下方进行套扎，发现交通支可以在交通支上加固套扎，直接正对出血点或血栓进行套扎，是相当危险的操作，因为在负压吸引时会引发大出血。在处理出血点后，应该从贲门向口侧依次进行套扎，虽然从理论上讲有螺旋式套扎与沿静脉直线套扎两种方法，但北京解放军总医院令狐恩强教授主张采取从下而上、逐段套扎的方法，尽量减少套扎器往返于套扎过的食管，从而避免引起静脉的机械切割。

（叶晓华 滕卫军）