便血/血便的原因
便血/血便是指消化道出血时血液从肛门排出。消化道出血作为消化科一种常见病及多发病，除了呕血，便血也是其常见的一种临床表现。便血的颜色可呈鲜红、暗红或黑色。少量出血（每日在5 mL以下者）不造成粪便颜色改变，需经隐血试验才能确定者，称为隐血便。
引起便血的原因很多，最常见于下消化道出血，一般不伴有呕血，可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性出血，下消化道出血的原因有以下几大类：
（1）小肠疾病：小肠肿瘤、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡、肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、克罗恩（Crohn）病、肠套叠等。
（2）结肠疾病：结肠癌、急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、缺血性结肠炎、结肠息肉、血吸虫病等。
（3）直肠肛管疾病：直肠癌、痔疮、肛裂、肛瘘、直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、放射性直肠炎、直肠息肉等。
（4）血管病变：血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形、血管退行性变、缺血性肠炎、静脉曲张等。
然而，当出现便血时，我们不能将思维局限在下消化道。视出血的量与速度的不同，许多上消化道疾病也可引起便血。当上消化道出血的出血量大、出血速度过快，血液在肠道停留时间短，可表现为解暗红色血便甚至鲜红色。例如以下诸类上消化道疾病都可能出现便血的症状：
（1）食管疾病：食管炎、食管溃疡、食管肿瘤、食管贲门黏膜撕裂、食管物理/化学损伤等。
（2）胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃血管异常（动静脉畸形如Dieulafoy病）、胃癌、胃其他肿瘤、急性胃扩张、胃扭转、憩室炎、钩虫病等。
（3）门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病出血。
（4）胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、胆道术后损伤、肝癌/肝脓肿/肝血管瘤破入胆道。
（5）胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃。
此外，除了消化道疾病，部分全身性疾病也可能出现便血的症状，例如：(https://www.daowen.com)
（1）血液病：白血病、血友病、原发性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍疾病。
（2）血管性疾病：遗传性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、结节性多动脉炎等。
（3）其他：尿毒症、流行性出血热、败血症、钩端螺旋体病等。
引起的便血的原因如此之多，因此当便血发生时，我们要多结合其他临床的伴随症状以协助明确诊断。例如：
（1）腹痛：慢性的、反复的、周期性节律性腹痛，便血后疼痛减轻，多见于消化性溃疡；上腹部绞痛或皮肤黄染，伴便血，需考虑胆道出血；腹痛伴血便或脓血便，便后腹痛减轻，多见于痢疾或溃疡性结肠炎。
（2）里急后重感：即肛门坠胀感，伴排便不尽感、排便频繁，多见于肛门直肠疾病，例如直肠肿瘤、直肠炎。
（3）发热：便血伴发热多见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热，或部分恶性肿瘤，如白血病、肠道淋巴瘤等。
（4）腹部包块：便血伴腹部包块者，应考虑结肠癌、肠道淋巴瘤、肠结核、肠套叠等。
（5）皮肤改变：有蜘蛛痣或肝掌的患者，便血需考虑由肝硬化门静脉高压引起。皮肤黏膜存在毛细血管扩张者，需警惕遗传性毛细血管扩张症。
（6）全身出血倾向：可见于血液病如白血病、血友病或急性传染性疾病，如流行性出血热、重症肝炎。
对于肝硬化并发消化道出血的患者，呕血是他们多见的临床表现，但也有不少患者是以便血为首发症状，甚至为唯一症状。肝硬化并发消化道出血的原因主要有食管胃底静脉曲张破裂出血、门静脉高压性胃病及消化性溃疡，其中以食管胃底静脉曲张破裂出血最多见。因此在出现肝硬化合并消化道出血，特别是便血的患者，我们首先要考虑的是门静脉高压性出血（包括食管胃底静脉曲张破裂及门静脉高压性胃病），但也不能排除消化性溃疡出血的可能，需在病情允许的情况下及早进行胃镜检查明确诊断，使患者能尽早获得更有针对性的综合诊治，以达到更好的止血效果。
（董佳月 韦炜）