1 诊断历史
早期历史
PTSD是由于经历灾难性或对生命具有威胁性的创伤性事件而引起的适应不良反应症状（Lowell et al.， 2018）。套用著名心理学家艾宾浩斯（H. Ebbinghaus）的一句话：PTSD有着漫长的过去，却只有一个短暂的历史。PTSD作为一种精神疾病初次出现在1980年美国精神医学学会（American Psychiatric Association，APA）出版的精神障碍诊断与统计手册（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）第三版（DSM⁃Ⅲ）中。但据英国《每日电讯报》报道，英国的研究人员Jamie发现，公元前1300年前已经有记载描述了古代美索不达米亚地区战士所经历的PTSD症状。比如士兵们会遇到和自己说话的鬼魂，他们认为这是自己在战场上杀死的敌人变成的。这是由于当时人们缺乏正确的科学知识储备，战争的高风险、目睹战友及敌方死亡的经历对战士们来说是严重的精神创伤，进而造成了遇到鬼魂的错觉。18世纪末19世纪初，在法国革命战争和拿破仑战争期间，人们也观察到，一些士兵虽然没有受伤，但会因弹片擦过身旁而昏厥。弹片飞过的声音还会让他们产生不真实感，或者性格产生变化（Crocq & Crocq， 2000）。
PTSD这一精神疾病真正被重视同样也是因为战争。在第一次世界大战期间，美军有七千多名士兵因精神疾病被解除兵役。当时，精神病学家认为，战士的大多数神经症状（如耳聋、站立或行走能力丧失、意识丧失、抽搐等）主要由敌人炮弹和地雷爆炸、或看到战友的残废或死亡的恐惧和焦虑引起的。“炮弹休克（Shell Shock）”一词在军队中广泛流传（Villasante， 2010）。第二次世界大战期间，美国因患精神疾病退役的官兵达到了31万人。1945年，美国精神病医生曾使用“急性战斗反应（Acute Reactions to Combat）”和“战斗后延迟反应（Delayed Reactions after Combat）”来描述战士的创伤反应。后来，美国空军使用“作战疲劳（Operational Fatigue）”予以取代，使得对由战争创伤所造成的精神疾患的称谓变得更加委婉（Crocq & Crocq， 2000）。
在1952年的DSM最初版本中，使用诸如“总应激反应（Gross Stress Reaction）”等词语定义PTSD样行为，比如将PTSD样症状定义为对战争、灾难、地震、爆炸等的过度应激反应。在DSM⁃Ⅱ中（1968），将对异常应激事件的反应定义为暂时性情景紊乱（Temporary Situational Disturbance）。也就是说，当时的人们认为PTSD样症状是对创伤性事件的一种短暂“紊乱”，而不是一种“反应”，这反而偏离了对PTSD的界定。总之，DSM⁃Ⅰ和DSM⁃Ⅱ都认为，如果患者具有良好的适应能力，在应激事件消失或应激减轻后，他们的症状也应该会消失或减轻；如果症状持续存在，就说明这些患者存在其他的神经病或精神病。并且，DSM的这两个版本都没有明确创伤性事件所造成的“反应”或“紊乱”的诊断标准。
DSM⁃Ⅲ后对PTSD的界定历程(https://www.daowen.com)
第二次世界大战、尤其是越南战争结束后，PTSD才真正有了自己的地位。1975年美国从越南撤军之后，一些越战退伍军人回国后出现了种种问题。最严重的是，虽然在越战战场美国战死士兵不到6万，而在活下来归国的士兵中，最终因自杀结束生命的却达到了10多万人。越战老兵经常出现做噩梦、极度焦虑、自残等问题。很多退伍士兵借助酒精与毒品麻痹自己。因此，在越战结束5年后，PTSD被写入了精神障碍诊断与统计手册第三版（DSM⁃Ⅲ，1980）中。DSM⁃Ⅲ将PTSD纳入其中并将其作为一种新的精神障碍类别后，PTSD患者从此得到了更精确的诊断，不再像之前将其归类为更严重的精神疾病，如歇斯底里症、抑郁症等。可能出于担心将退伍军人诊断为精神疾病会给他们自身带来耻辱，DSM⁃Ⅲ强调了外部灾难性应激源的重要作用（Andreasen， 2010）。这种做法使人们认识到，PTSD是由外部原因或社会原因造成的精神障碍，PTSD患者是暴力或应激事件的受害者。自此，PTSD成为第一个也是唯一一个包含有与个人因素无关的诊断标准——外部创伤性事件。
DSM⁃Ⅲ中，对应激源进行了明确的定义，即应激源为超出了人类正常经验、会导致几乎所有人遭受痛苦感受的事件。并指出，PTSD的诊断包括灾难性创伤事件（标准A）及三个症状群：再体验（Re⁃experiencing）、回避和麻木（Avoidance and Numbing）及混合症状群（Miscellaneous Symptoms）。更重要的是，DSM⁃Ⅲ指出，PTSD是人们对极端消极事件的正常反应，不应把PTSD患者视为异类。
后来，随着对PTSD的流行病学、临床、神经生物学等方面的研究成果越来越丰富，对PTSD的界定也引起了更广泛的讨论。PTSD的诊断标准在DSM⁃Ⅲ⁃R（APA，1987）中作了进一步的细化。其中首次明确了儿童和青少年表现出的年龄特征。例如，DSM⁃Ⅲ⁃R指出，幼儿更有可能“通过反复的游戏”以重新体验创伤。DSM⁃Ⅲ⁃R对PTSD的诊断标准也做了修订，将DSM⁃Ⅲ中的麻木（标准C）、混合症状群（标准D）更改为“努力避免可能引发再体验或痛苦/全身麻木的情景”（标准C）、唤醒（Autonomic Arousal，标准D），使症状群与标准A之间产生了联系。
然而，DSM前几个版本存在一些重要的问题。Gersons和Carlier（1992）通过对前人观点进行分析发现，应将应激事件与PTSD联系起来。但流行病学的结论并不支持这一观点。因为在经历过创伤性事件的人中，只有少数会发展为PTSD。Horowitz等则认为，创伤性事件对多数个体来说虽不至于直接导致PTSD的形成，但它会加速各种精神或身心疾病的发展，与应激事件相关的精神障碍应属于“应激反应综合征（Stress Response Syndromes）”（Horowitz， 1986）。但这又导致出现了新的问题，即如何区分PTSD与其他应激相关障碍，如适应障碍、短期反应性精神病、创伤后人格障碍等。另外，流行病学调查还发现，有极少数的人在没有经历过创伤性事件的情况下也会产生PTSD症状。因此，后来有研究者建议，应该将较轻的威胁性事件与适应障碍关联起来，而不是与PTSD相联系。因此，DSM⁃Ⅳ（1994）强调，创伤性事件必须与强烈的恐惧或无助感并存，创伤性事件本身不再被认为是PTSD的唯一原因，个体内部和外部事件因素均被视为同等重要的致病因素。基于此，个体感到强烈的害怕、无助与恐惧成了DSM⁃Ⅳ对PTSD诊断的一个新标准A2。另外，在之前的标准B再体验中增加了对创伤性事件的生理反应标准，另新增病程标准E、功能损害标准F。最终，DSM⁃Ⅳ中PTSD的诊断标准包括病因学标准（标准A1：经历、目睹或面对创伤性事件；标准A2：个体感到强烈的害怕、无助与恐惧）、症状标准（标准B再体验，包含生理反应；标准C回避和麻木；标准D高唤醒）、病程标准E（症状持续1个月以上）和功能损害标准F（引起临床上明显的痛苦和重要方面功能损害）。（孔繁钟，1997）
DSM⁃Ⅳ⁃TR仅对PTSD的界定做了少许的改变，而DSM⁃5（2013）则作出了巨大变化。从DSM⁃Ⅲ到DSM⁃Ⅳ⁃TR，PTSD均隶属于焦虑症范畴下。而在DSM⁃5中（美国精神医学学会，张道龙，2015），PTSD被放入一个新建立的障碍类别中，即创伤与应激相关障碍（Trauma and Stressor⁃related Disorders）。此类别在DSM⁃5中与焦虑障碍并列存在。在这个障碍类别中，除了PTSD外，还包括因童年期缺乏足够照料引起的反应性依恋障碍（Reactive Attachment Disorder）、急性应激障碍（Acute Stress Disorder）、适应障碍（Adaptive Disorder）等。同时，对PTSD的诊断标准也由原来的6项增加至8项（A⁃H），主要包括病因学标准（标准A：经历、目睹或面对创伤性事件；删除原标准A2）、症状标准（标准B再体验，包含生理反应；标准C回避；标准D消极的认知或心境；标准E高唤醒）、病程标准F（症状持续1个月以上）、功能损害标准G（引起临床上明显的痛苦和重要方面功能损害）以及排除标准H（不能归因于某种物质的生理效应或其他躯体疾病）。
目前，我国的精神障碍分类与诊断标准第3版（Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders，CCMD⁃3，2000）以及2018年刚修订发布的国际疾病分类第十一版（International Classification of Diseases，ICD⁃11）也都包含了对PTSD的诊断标准。在这些最新版本确定之前也经历了对PTSD的重新界定与标准修订。
总体来说，各个DSM版本对PTSD的界定主要包含以下几个方面的变化：疾病名称、所属障碍类别、创伤性事件的概念范围、症状群的表现、对持续时间的要求、个体功能的损害、对儿童的适用性等。综合DSM几个版本对PTSD诊断的变化，参考（Echterling et al.， 2015）以及（North et al.， 2016）的总结，表1-1描述了DSM各版本中PTSD诊断标准及定义。
表1-1 DSM各版本对PTSD的界定及诊断标准
