共病的生理特征

遗传易感性

家族谱系分析与双生子研究已经发现应激相关障碍及其他精神障碍之间存在大量的家族聚集性。遗传因素对抑郁症的影响力在35%至40%之间（Kendler et al.， 2002， 2006），对PTSD的影响力则超过了30%（Koenen， Fu， et al.， 2008； Xian et al.， 2000）。重要的是，影响PTSD的遗传因素和影响抑郁症的遗传因素之间存在高度的重叠。比如，双生子研究发现，抑郁与PTSD间的基因相关达到了0.77—1.0，58%的PTSD遗传变异可归因于与抑郁症共享的遗传风险因素（Koenen et al.， 2003； Koenen， Fu， et al.， 2008； Sartor et al.， 2012），遗传倾向甚至能解释62.5%的PTSD与抑郁共病（Koenen， Fu， et al.， 2008）。Smoller（2016）通过对多项家系与双生子研究进行总结发现，多种精神疾病具有家族聚集性和遗传重叠性。如患有焦虑症父母的孩子比没有精神疾病父母的孩子罹患抑郁症的风险增加了3倍。对双胞胎样本的研究还显示，PTSD与多种精神障碍之间存在相当高的遗传相关。例如，PTSD与抑郁症的遗传相关达到了0.77—1.0；与酒精依赖的遗传相关为0.54；与惊恐障碍的遗传相关略低，但也达到了0.21。除此之外，其他精神障碍之间也具有很高的遗传相关，如抑郁症与广泛性焦虑的相关为0.74—1.0，惊恐障碍与社交焦虑的相关为0.72。PTSD也许可以通过间接的途径与广泛性焦虑、社交焦虑等存在遗传相关。可见，PTSD与抑郁、酒精依赖、惊恐障碍之间均存在直接或间接的遗传相关。实际上，PTSD与物质依赖、惊恐障碍间的共病性确实非常常见（Leiva⁃Bianchi et al.， 2014； Tripp et al.， 2019）。

遗传因素对共病的贡献可能是因为某些遗传因素增加了个体暴露于特定类型创伤性事件的风险。比如，遗传的反社会性人格会增加暴露于打斗和攻击性创伤的可能性（Jang et al.， 2003）。而与非攻击性创伤事件相比，攻击性创伤事件所导致的PTSD与抑郁症共病的风险更大（Gill et al.， 2008； McCutcheon et al.， 2009）。

HPA轴活动

PTSD是一种焦虑障碍，在神经生物学上，下丘脑-垂体-肾上腺轴（Hypothalamic⁃Pituitary⁃Adrenal Axis，HPA轴）抑制功能过强是其典型特征，这也是与抑郁症患者的不同之处。HPA轴的活动差异是PTSD患者与抑郁症患者的典型差异之一。PTSD患者体内皮质醇（Cortisol）水平较低（C. S. de Kloet et al.， 2007； J. A. King， Mandansky， et al.， 2001； Yehuda et al.， 2005），在地塞米松抑制测试（Dexamethasone Suppression Test， DST）中HPA轴负反馈抑制能力增强（Newport & Nemeroff， 2000）；抑郁症患者则皮质醇水平较高（Mizoguchi et al.， 2002； Shumake & Gonzalez⁃Lima， 2003； Willner， 1995）。但二者的内分泌又具有极强的相似性：促肾上腺皮质激素释放激素（Corticotropin Releasing Hormone，CRH）与促肾上腺皮质激素（Adreno Corticotropic Hormone，ACTH）释放水平均较高（Shumake & Gonzalez⁃Lima， 2003）。HPA轴活动的这种差异与相似性可能是了解抑郁症与PTSD共病性及差异性的关键。

那么在PTSD与抑郁共病的患者中，其皮质醇水平与其他人有什么差异呢？是否二者共病的患者不会表现出低皮质醇的症状呢？有研究表明PTSD共病抑郁的患者与单纯抑郁症患者、对照组人群的唾液皮质醇水平没有差异，只是共病的患者皮质醇释放的昼夜节律更加不明显（Tucker et al.， 2004）。当PTSD与抑郁共病时，患者在早上清醒后皮质醇水平上升更快、更高（K. L. M. Pinna et al.， 2014）。Yehuda认为PTSD与抑郁症共病可能是影响PTSD患者皮质醇水平不下降的原因之一（Yehuda， 2003）。这些证据可能从侧面提示伴随高水平皮质醇的抑郁症状可能是PTSD的风险因素。当然，也可以认为，糖皮质激素（Glucocorticoid）水平的升高可能是PTSD与抑郁共病的神经基础。

多巴胺(https://www.daowen.com)

PTSD患者与抑郁症患者在神经生物学上存在多种差异。其中，前额叶皮层（Prefrontal Cortex，PFC）多巴胺（Dopamine，DA）能神经元活动的不同是非常关键的方面。长期应激引起的抑郁状态与前额叶皮层多巴胺能神经元活动降低有关。抗抑郁药能够增加PFC的多巴胺水平而达到治疗抑郁症的目的（Masana et al.， 2012）。但在PTSD动物模型中，PFC的多巴胺水平一般比较高。在人类中也一样，PTSD患者脑内多巴胺水平较高，而抑郁症患者则脑内多巴胺水平较低（Peleg⁃Raibstein & Feldon， 2008）。

当PTSD与抑郁共病时，个体脑内多巴胺水平比单纯的PTSD患者低。当然，也有人利用fMRI技术，发现了PTSD合并抑郁个体的杏仁核（Amygdala）与内侧前额叶皮层（Medial Prefrontal Cortex，mPFC）活动比单纯PTSD患者低，从而认为前额叶皮层活动改变可能是共病的神经基础（Kemp et al.， 2007）。其具体机制目前还不清楚。虽然遗传因素、HPA轴活动等对PTSD与其他精神障碍的共病有一定的影响，但这些影响的具体生物学基础目前还不能很好地确定。研究需要从人类临床研究、神经影像、神经生理、动物模型、细胞生物学等多层面、多角度进行探索。

对临床治疗的反应

PTSD的治疗目前还缺乏特异性药物，抗抑郁药是目前常用治疗药物。采取抗抑郁药治疗PTSD可能也是出于PTSD与抑郁症具有较强共病的考虑。然而到目前为止，抗抑郁药在治疗PTSD上的临床应用价值还不完全确定。目前，大量的研究集中于抗抑郁药在单纯抑郁症患者与抑郁伴随PTSD患者治疗中疗效的对比。常用抗抑郁药对单纯PTSD及单纯抑郁症的疗效均不理想，而在治疗抑郁伴随PTSD症状的患者中疗效显著，且改善程度最大的是PTSD症状。如Tucker等发现10周帕罗西汀（Paroxetine）治疗能够显著改善共病患者的PTSD及生理症状（如血压及心率升高），对单纯抑郁症患者的生理反应或PTSD伴随的抑郁症状则无改善作用。可能共病患者的多种神经生理特征与PTSD患者更类似，典型抗抑郁药治疗更能改善这种症状（Tucker et al.， 2004）。一项对波斯尼亚难民的研究也发现，6周抗抑郁药舍曲林（Sertraline）与帕罗西汀治疗能够显著减轻抑郁与PTSD共病患者的PTSD症状（Smajkic et al.， 2001）。

糖皮质激素类药物用于抗抑郁或抗焦虑治疗目前也是研究者关注的焦点。米非司酮（Mifepristone）已经成为PTSD的临床用药，每天给予患者一定的可的松或米非司酮能够显著改善他们的PTSD症状（Aerni et al.， 2004； Golier et al.， 2012）。针对HPA轴开发研制糖皮质激素类药物可能对治疗PTSD、抑郁及PTSD与抑郁共病的患者具有重要的意义。