4 认知加工疗法
认知加工疗法（CPT）由Resick与Schnicke（1992）发展形成。此疗法最初设计用于治疗性侵相关的创伤，后来扩展到其他类型的创伤中。CPT是一种经循证验证治疗PTSD的心理治疗方法，并被美国心理学会（American Pychological Association）的PTSD临床治疗实践指南（2017）与美国退伍军人事务部/国防部（VA/DoD）的PTSD临床实践指南（2017）推荐为PTSD一线心理治疗方法。CPT是除PE外业界治疗PTSD的“金标准”方案之一。
理论基础
CPT疗法的理论基础为情绪加工模型。Foa等通过发展Lang（1977）的信息加工理论所形成的PTSD情绪加工理论影响了多种PTSD心理治疗方法（Foa et al.， 1989）。该理论认为，PTSD的症状是由创伤记忆中的恐惧网络所导致的逃跑与回避行为所导致。PTSD患者的心理恐惧网络非常牢固，易于被创伤相关线索启动。但是，Resick与Schnicke（1992）认为，侵入性的恐惧记忆及回避行为也可能被其他强烈的情绪情感或认知信念所激活。例如，犯罪事件的受害者经常报告感到愤怒、厌恶、羞耻和内疚。女性性侵受害者会认为“性侵不会发生在好女人身上”。所以，在经历创伤性事件后，除了恐惧外，受害者还会经历很多其他的情绪与行为反应，甚至有报告称其他的情绪反应比恐惧频率还要高（Pitman et al.， 1990）。Resick等对性侵受害者的研究发现，困惑、内心受伤、局促不安、焦虑等四种情绪能够解释PTSD症状分数83%的变异，表明了除恐惧之外，其他的情绪症状都与PTSD症状有关（Resick et al.， 1990）。
除创伤性事件本身会引起受害者的初步情绪反应外，受害者个人对事件的歪曲解释也会导致不恰当的情绪反应。当个体经历过创伤性事件后，可能会发生两种结果：一是同化（Assimilation），即创伤相关信息被改变并整合到个人认知图式中，如“这不是性侵”“肯定是我的错，好女孩不会被性侵”；二是顺应（Accommodation），即个人现有的认知图式被改变以适应创伤经历，如“有时候好人也会遭遇不幸”。但是，对于PTSD患者来说，同化最常出现。另外，过度顺应也经常发生，比如“外面的世界很危险”“没有人值得信任”等。不管是同化还是过度顺应，都是性侵受害者常见的临床现象。CPT认为一些歪曲的、功能失调的思维模式是创伤前已存在的，不是由创伤经历引起的。实际上，创伤经历所产生的新的认知信息与先前的认知图式之间会产生冲突，也称为卡点（Stuck points，如“我以为家的周围是安全的，现在感觉很危险”），这种冲突导致了PTSD症状的出现。因此，CPT疗法需要让患者识别并修正先前图式与新的认知信息之间的冲突卡点。
针对创伤性恐惧记忆，在安全环境下对创伤经历进行系统暴露可使PTSD患者对威胁性线索进行重新评估，从而改变恐惧记忆结构。但是，Resick与Schnicke（1992）认为这仍然不足以治疗PTSD。虽然暴露可以改变患者对危险信息的觉察，降低恐惧水平。但如果没有直面自己的认知冲突、错误的归因或歪曲的期望，患者的其他情绪反应不会发生变化，患者仍然会责怪自己、感到羞愧与愤怒、对自己充满厌恶。这些情绪与歪曲的认知同样会激活创伤性记忆，导致回避反应。
基于以上假设，Resick与Schnicke（1992）提出了CPT疗法。这种疗法与PE、认知疗法既有一定的相似性，又有差异。与PE相比，CPT除了让患者进行创伤记忆的暴露外（治疗重点之一），还注重让患者直面认知冲突和不适应的信念（治疗重点之一），治疗效果应该比单纯暴露更有效。认知疗法不注重情绪表达，与认知疗法相比，CPT（与PE类似）则鼓励患者去感受他们的情绪，以保证患者所有的情绪及相关信念都会被引导出来。
治疗过程
CPT的核心治疗元素包括心理教育、暴露和认知技术。暴露时要求患者写下个人的创伤经历及其意义。患者被要求反复阅读其写下的创伤经历，并记录这些创伤性事件对自己的影响，以对创伤经历形成新的理解和评估。认知技术是利用认知重建工作表，围绕安全、信任、权力、尊重和亲密关系等五个创伤主题相关的信念领域（如不能信任他人），对不适应信念或认知冲突进行评估与挑战（Vickerman & Margolin， 2009）。(https://www.daowen.com)
结合Resick与Schnicke（1992）的工作以及后来的临床实践（Resick et al.， 2022），CPT的治疗过程大致如下：一般来说，CPT治疗分为12小节，每周1节。第1节，让患者明白PTSD的信息加工方式，对他们的PTSD症状进行评估。主要给患者提供PTSD的功能模型、症状特征与治疗相关的知识。第2—3节，帮助患者找到认知冲突卡点。要求患者学会识别与区分自己想法所引起的情绪感受。第4—5节，进行事件暴露与再加工，教导患者识别不适应的信念。第5节或第6节，向患者介绍错误思维模式的概念，帮助患者进行错误思维模式的分析。第6节或第7节，教导患者学习挑战不适应信念。第8—10节，处理创伤主题。这几个小节最重要的是向患者介绍安全、信任、权力与控制三个信念领域，让他们知道这些信念领域是如何受创伤性事件影响的，并以家庭作业表的形式与患者围绕这几个领域进行讨论与分析，向患者提供可能的解决建议。按照顺序，每节治疗处理一个创伤主题。第11—12节处理尊重与亲密感主题，总结并陈述影响，与患者讨论未来的目标，鼓励他们继续将所获得的技能用于处理自己未来可能出现的不良思维模式或信念失调。
治疗效果
CPT的创始人在他们最初的一个准实验中研究了CPT治疗的效果（Resick & Schnicke， 1992）。结果显示，CPT显著改善了性侵受害者的PTSD症状和抑郁程度，治疗效果令人振奋。CPT还能显著降低性侵受害者的羞耻感（S. M. Murray et al.， 2018）、增加他们获取社会资源的能力（如促使被试寻求情感支持、增加团体参与度）（B. J. Hall et al.， 2014）。
一般而言，对PTSD的心理治疗需要在安全的环境下进行，不能出现持续的创伤性事件，患者也没有面临再次遭受创伤的风险（World Health Organization， 2017）。不安全的环境不但会影响治疗师的心理状态，干扰他们实施治疗计划；还可能会使患者持续保持高警觉状态，影响他们在接受治疗时的注意力状态及练习完成情况。最近一项在刚果民主共和国东部开展的研究探索了在持续不安全的环境下，CPT疗法对遭受性侵害的PTSD患者的效果是否依然显著（Kaysen et al.， 2020）。在这个地区性暴力猖獗，约40%的妇女报告经历过性暴力（K. Johnson， 2010），妇女遭受反复性侵的可能性非常高。Kaysen等（2020）的这项研究在刚果民主共和国东部选择了3个高不安全地区和4个低不安全地区进行。结果显示，无论在高不安全地区还是在低不安全地区，开展CPT治疗都是可行的，能够显著降低遭受性侵女性的PTSD症状。与低不安全地区相比，在高不安全地区使用CPT疗法疗效不受影响。此研究证明了CPT疗法在复杂环境中的适用性。
大多数CPT都是应用于成人性侵受害者。Matulis等（2014）进行了一项无对照组的初步研究，将做了一些改变的CPT疗法（适应发育的CPT，Developmentally Adapted CPT，D⁃CPT）应用于经历过儿童性虐待或身体虐待的PTSD青少年患者。结果发现D⁃CPT能显著降低青少年的PTSD症状及伴随的抑郁与解离症状。基于此，这一研究小组后来又进一步对88名遭受过童年性虐待或身体虐待的14—21岁青少年进行了一项多中心RCT试验，将D⁃CPT与常规治疗进行了比较研究（Rosner et al.， 2019）。结果显示，与等待治疗组相比，CPT治疗显著地降低了患者的PTSD症状严重程度、抑郁水平、行为问题、分离及边缘性症状，且治疗效果在治疗结束后3个月的随访中保持稳定，提示CPT在青少年中的适用性。在经历过创伤性事件的青少年中，CPT可有效减少创伤后的消极认知，特别是对自我的消极认知以及自我责备（Basharpoor et al.， 2011）。
后来，CPT逐渐发展，使用范围不再局限于经历性侵事件的PTSD患者。该疗法在退伍军人（Monson et al.， 2006）、难民（P. M. Schulz et al.， 2006）、被禁闭的青少年（Ahrens & Rexford， 2002）和车祸受害者（Galovski & Resick， 2008）等群体中的使用效果也得到了证实。
目前，CPT已有多种形式，治疗效果也得到了验证。比如，团体CPT在缓解性暴力受害者的PTSD症状、抑郁、焦虑及功能障碍上有很高的效应量（Bass et al.， 2013）。一项包括103名患者的RCT试验还发现，重复经颅磁刺激增强的CPT比单独的CPT对创伤后应激障碍的治疗效果更好（Kozel et al.， 2018）。为了消除军人中普遍存在的道德创伤（Moral Injury）及道德创伤对PTSD治疗效果的阻碍，Pearce等（2018）还开发了聚焦于PTSD患者道德创伤的精神整合CPT（Spiritually Integrated CPT，SICPT）治疗方法（Pearce et al.， 2018）。