糖皮质激素对PTSD的治疗作用

2026年07月24日

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2　糖皮质激素对PTSD的治疗作用

在严重创伤应激后，糖皮质激素参与了恐惧记忆异常的长期保持中。由于PTSD患者基础皮质醇水平低，从而不能够充分激活mPFC内神经元的活动，导致条件化恐惧记忆过度巩固或消退困难。在临床上，已知每天给予PTSD患者一定的可的松便能够改善症状（Aerni et al.， 2004； Yehuda et al.， 2004）。在动物实验中也发现糖皮质激素受体激动剂能够促进条件化恐惧记忆的消退（Yang et al.， 2006）。但是，糖皮质激素对PTSD样行为的治疗作用可能弱于预防作用。研究者发现，对动物在创伤应激前使用皮质酮能够长时间有效地抑制应激所引起的惊吓反应增强，在创伤应激后使用皮质酮对惊吓反应也有抑制作用，但不如应激前使用皮质酮效果好（Jia et al.， 2015）。

治疗PTSD目前还缺乏特异性药物。一般情况下，抗抑郁药5-羟色胺重摄取抑制剂（SSRI）是治疗PTSD的首选药物，其中最常用的是帕罗西汀（Paroxetine）。然而到目前为止，抗抑郁药在治疗PTSD上的临床应用价值还不完全肯定（Martenyi et al.， 2007）。其他抗抑郁药也常被用来治疗PTSD，如5-羟色胺和去甲肾上腺素重摄取抑制剂文拉法新（Venlafaxine）、多巴胺与去甲肾上腺素重摄取抑制剂安非他酮（Bupropion）缓释剂，但它们的疗效并不确切（Becker et al.， 2007）。

部分抗焦虑药也会被用来治疗PTSD，并且具有一定的疗效。如苯二氮卓类药物（Benzodiazepine）咪达唑仑（Midazolam）能够破坏条件化恐惧记忆的表达（Bustos et al.， 2006）。还有研究者证明低剂量安定（Diazepam）和抗癫痫药丙戊酸（Valproate）能够减少小鼠的僵直行为和焦虑症状（S. Li et al.， 2006）。虽然抗焦虑药对改善动物的恐惧和焦虑行为有一定的影响，但此类药物在临床上治疗PTSD的疗效还需要进一步验证。

PTSD的药物治疗疗效并不理想的原因，可能是由于这些药物并不是特异性地作用于PTSD的关键神经生理学改变。已知PTSD患者的HPA轴活动失调，PTSD患者的皮质醇水平较低，应激后的低水平皮质醇是导致恐惧记忆过度提取的重要因素。另外，对于已经形成的恐惧记忆，糖皮质激素又能够破坏情绪记忆的提取。因此，de Quervain等（2009）认为糖皮质激素对治疗PTSD患者应该有效。比如，通过采用严格的对照研究，在不引起显著副作用、不会显著抑制患者内生皮质醇释放的情况下，连续1个月每天低剂量口服皮质醇（每天10mg）可有效减少患者创伤记忆重现和噩梦所引起的生理痛苦（Cleare et al.， 1999），并且低剂量皮质醇用药的效果会在药物治疗结束后持续存在（Aerni et al.， 2004）。

利用糖皮质激素干预或治疗PTSD的研究大多数都是连续地长期用药（1个月左右），这种长期的用药方式能够有效减少患者的焦虑与恐惧症状（Aerni et al.， 2004； Schelling， Kilger， et al.， 2004）。但是，临床上焦虑障碍常在停药后复发。同样，恐惧记忆也常在药物去抑制之后或在间隔较长时间后再次重新表达。因此，研究者认为延长糖皮质激素用药时间对于抑制PTSD症状或降低恐惧表达更有效（Schelling， Roozendaal， et al.， 2004； Soravia et al.， 2006）。除了长时间持续用药外，有研究者考虑到皮质酮能够直接促进动物恐惧记忆的消退，认为药物干预结合行为消退训练可能有利于抑制恐惧记忆的表达（Bentz et al.， 2010； Foa et al.， 2002）。(https://www.daowen.com)

图6-1　糖皮质激素削弱厌恶性记忆痕迹的假设模型。糖皮质激素可通过抑制厌恶性记忆的提取或促进消退记忆的巩固等方式抑制恐惧记忆提取→症状再体验→再巩固的恶性循环。

基于临床研究发现了糖皮质激素能够有效减少厌恶性记忆的提取，比如PTSD患者的创伤记忆或恐怖症患者的恐惧记忆，de Quervain等（2009）提出一种糖皮质激素干预厌恶性记忆的模型假设（图6-1）。在此模型的第一部分，他们阐述了厌恶性记忆与PTSD或恐怖症之间的关系：创伤记忆的过度提取（包括对创伤记忆的自发性提取或创伤线索所触发的提取等）导致了对创伤性事件的再体验或恐惧反应，进而使创伤记忆进入再巩固。对厌恶性经历的再巩固再次增强了创伤应激时所产生的厌恶性记忆痕迹，从而使PTSD或恐怖症症状更加持久。此模型的第二部分阐述了糖皮质激素促使厌恶性记忆消退的两个途径：首先，在厌恶性记忆提取前，糖皮质激素能够抑制厌恶性线索所诱导的厌恶性记忆的提取，从而使厌恶性线索不再与厌恶性记忆或临床PTSD症状相联结，而是与非厌恶性经验相联结，最终使恐惧记忆不再进入再巩固而是得到消退；其次，由于糖皮质激素能够增强长时记忆的巩固，也能够促进厌恶性记忆的消退学习过程（Yang et al.， 2006），因此会直接通过促进消退学习或通过增强消退记忆的储存而使厌恶性记忆被抑制。对人类被试的研究证明了de Quervain等模型的正确性。比如，恐惧记忆提取后给予糖皮质激素能够增强消退记忆的巩固，抑制恐惧记忆的复发（Brueckner et al.， 2019）。基于这个模型可以推测，使用药物与消退训练相结合的方式可能会更持久地抑制厌恶性记忆的复发、改善PTSD患者的症状。已有研究者证明药物结合心理治疗能显著改善PTSD患者的认知状态，从而减少疗程（Vermetten & Yehuda， 2020）。但目前在药物结合行为疗法治疗PTSD上，还有不少问题需要解决，详见第八章。