结语

虽然美国食品和药物管理局授权帕罗西汀和舍曲林用于治疗PTSD，但并非所有的SSRI类药物在治疗PTSD时都有较好疗效。英国精神药理学协会仅推荐帕罗西汀、舍曲林和文拉法辛为一线药物（Baldwin et al.， 2014）。近年来，有研究者认为，由于大约70%的PTSD患者单独使用SSRI类药物并不能达到症状的完全缓解（Friedman et al.， 2011），因此应该重新考虑评估TCA治疗PTSD的有效性和安全性（J. Davidson et al.， 2015），以弥补SSRI的不足。

人们一直没有停止探索新的PTSD有效治疗药物。自21世纪以来，新的药物不断被开发与研究。如一种合成的大麻素大麻隆（Nabilone）被发现可以有效减少PTSD患者的再体验和噩梦的症状（Jetly et al.， 2015）。哌醋甲酯（Methylphenidate，一种精神兴奋药，可抗抑郁症）也能显著降低PTSD的症状，改善认知状况（McAllister et al.， 2016）。还有证据支持神经肽Y（Neuropeptide Y）具有良好的耐受度，随着神经肽Y用药剂量的增加，PTSD症状的改善程度会越来越大（Sayed et al.， 2018）。静脉注射氯胺酮（Ketamine）也具有良好的疗效，耐受度良好，但缺乏长期随访研究（Feder et al.， 2014）。

目前，药物治疗效应量较小是值得关注的问题。与一线心理疗法（如PE）相比，舍曲林和帕罗西汀没有优势（Popiel et al.， 2015； Zoellner et al.， 2019）。与EMDR相比，氟西汀对PTSD和抑郁症状的改善程度也显著较差（Ba et al.， 2007）。Daniel等（2016）对PTSD心理疗法与药物治疗的疗效进行了系统综述和元分析，结果显示，创伤聚焦的心理疗法治疗的效应量显著大于药物治疗。且随时间的推移，创伤聚焦的心理疗法带来的持续性效益仍大于药物治疗，结果支持创伤聚焦的心理疗法可作为PTSD的一线治疗措施。一项对难治性PTSD的文献综述也发现，在纳入的文献中，约53%报告了药物治疗效果并不显著（除舍曲林和帕罗西汀外），而只有3%的原始研究报告认为TF⁃CBT治疗效果不理想，CBT联合 SSRI类药物治疗后仍然无效的只有一例报告（Koek et al.， 2016）。(https://www.daowen.com)

因此，一些PTSD的临床治疗指南推荐，PTSD可按照如下步骤进行治疗：TF⁃CBT心理疗法应为PTSD的一线治疗方式，应先采用一线心理疗法进行心理治疗。如果心理疗法治疗失败、无法进行、或患者伴随有严重的抑郁症，可考虑TF⁃CBT结合SSRI类药物联合治疗或单独药物治疗（Bajor et al.， 2011； Crompton et al.， 2007； National Institute of Clinical Excellence （NICE）， 2005）。

无论采用何种治疗方法，应注意的是，对特定的患者来说，某种疗法即使具有最高级别的循证证据，也不一定是最优的治疗手段。比较理想的途径是识别不同的PTSD类型，针对不同类型的患者制定个性化的精准治疗措施，选择最合适的心理疗法与治疗药物。