3　延时暴露

PTSD的CBT疗法强调对创伤性事件进行暴露，其行为训练的成分较多，并且获得了大量的研究支持。美国医学研究所一项报告也指出，暴露疗法是治疗PTSD的唯一具有充足研究基础的治疗方法（Institute of Medicine，IOM， 2008）。后来，Foa与Kozak（1986）于20世纪80年代创建了延时暴露（PE）疗法以治疗PTSD。目前，PE是业界“金标准”治疗方案之一。

PE是在暴露疗法的技术上发展起来的一种治疗方法。暴露疗法是一套用于减少病理性恐惧和恐惧相关情绪的治疗方案，此类情绪常见于PTSD和其他焦虑症、强迫症等患者中。在进行暴露时，要求患者直面会带来恐惧感但不会引起危险的物体、情景、想法、感觉或记忆，以降低患者未来面对相同或类似刺激时所产生的恐惧或其他负面反应。暴露疗法分为三种主要的类型：现场暴露（暴露于真实生活情景， In vivo Exposure）、想象暴露（Imaginal Exposure）和内部感受暴露（Interoceptive Exposure）。在很多时候，几种暴露类型会同时使用。

PE治疗的焦点是在疗程中通过回忆让患者反复暴露于曾经的创伤经历，并大声描述自己的创伤经历，要包括足够多的创伤经历细节。在暴露后一般会留有一定的家庭作业，包括呼吸练习、阅读心理教育材料、听有关创伤性事件的录音等。

理论基础

Mowrer（1947）的双因素模型认为，恐惧记忆的获得是通过经典条件化作用实现的，而对条件化恐惧的持续回避却是操作条件化作用的结果。对条件化恐惧的回避阻止了个体的恐惧消退学习。根据此模型，对PTSD的治疗不但需要患者直面引起错误恐惧反应的事物以消退恐惧，还要消除阻碍恐惧消退的回避行为。后来，Foa与Kozak依据Lang的恐惧结构（Fear Structure）概念，提出了情绪加工理论（Emotional Processing Theory，EPT）来解释病态的焦虑与恐惧（Foa & Kozak， 1986； Lang， 1979）。EPT理论认为，恐惧结构是一种逃避或避免危险的认知与行为程序，此程序包括对恐惧刺激的意义理解、表征与反应。此结构会被能够与结构中已储存信息相匹配的外界刺激所激活。对创伤相关刺激或线索的意义表征是区分正常与病理性恐惧结构的重要条件，也是恐惧相关障碍的基础。因此，Foa与Kozak（1986）认为，心理干预就是通过将外界正确的信息输入进患者错误的恐惧结构，进而改变结构中病理性的元素这一“情绪加工”过程来实现降低恐惧的。

EPT指出了治疗过程降低恐惧的两个必要条件：第一，恐惧结构必须被激活，以便能够被修改；第二，必须获得与恐惧结构的病理性元素不相容的新信息，并纳入病理记忆结构中（或形成一个新的非病理性竞争结构）。在满足这两个条件上，暴露疗法是简便可行且有效的方法。暴露疗法的理论基础是条件化恐惧学习模型。如前面章节所述，条件化恐惧记忆的获得与保持是PTSD症状形成与延续的基础，而对PTSD的治疗可通过消退条件化恐惧记忆或恐惧反应实现。PTSD的重要特征是当危险事物或情景已经不存在时，个体依然对没有危险的创伤相关线索或环境存在高强度恐惧反应。暴露疗法需要患者反复面对或回忆创伤性事件发生时的细节或重新回到创伤性事件发生的地点，以减少患者对创伤性相关线索或环境的逃避行为，从而消退创伤性记忆的条件化恐惧反应。由此可见，暴露疗法需要患者接近使人痛苦但安全的刺激，这样可以激活恐惧结构；同时，暴露疗法还会使患者知道接近恐惧不会引起危险后果，从而实现对恐惧结构的矫正，最终实现PTSD症状好转。

治疗过程(https://www.daowen.com)

延时暴露（PE）是让患者反复暴露于创伤性相关线索，从而达到治疗效果的一种心理治疗方法（Foa， 2007）。这是一种手册化的认知行为疗法，被认为是PTSD治疗方法的“金标准”（Institute of Medicine，IOM， 2008）。有效消退创伤性事件发生后所形成的恐惧记忆是PE疗法的行为学基础（Rothbaum & Davis， 2003； N. B. Smith et al.， 2017）。

在临床实践操作中，延时暴露疗法的主要成分包括心理教育、现场暴露、想象暴露以及对创伤性事件进行讨论与加工。比如，在进行延时暴露治疗时，前两个治疗小节（Session）主要进行心理教育、让患者理解治疗的基本原理、建立患者与治疗师之间的关系、识别目标创伤性事件、建立暴露的次序等。在后面的治疗阶段，需要患者每周进行想象暴露。在想象暴露期间，患者按照治疗师指示，闭上眼睛仔细回忆创伤经历，尽量引起强烈的情绪反应。其间要求他们反复想象可视化创伤经历，并对创伤性事件进行详细复述，持续不断地对创伤记忆进行加工，同时对自己的主观痛苦程度进行打分。在每节治疗期间，患者每天都可以听他们想象暴露过程的录音，或者有系统地进行现场暴露。（Tuerk et al.， 2018）

治疗效果

在“二战”期间，临床医生及研究者已经开始将带有战场声音的短片按照强度进行分级排序，然后利用类似于虚拟现实辅助的视觉-听觉暴露技术，逐步向暴露于战争的PTSD患者呈现，并记录患者对这些短片的脉搏与血压反应。影片呈现完后，精神病学家组织患者进行团体讨论，向患者解释巴甫洛夫条件反射的简单原理。最后发现，这种方式能够很好地消退对战争情景相关线索的恐惧反应（Saul et al.， 1946； Schwartz， 1945）。目前，经过大量研究证实，延迟暴露技术可以运用于不同的人群，如遭受性侵的个体、交通事故幸存者、军人患者等。PE的疗效总是优于对照组和等待治疗组（Foa et al.， 2013； Powers et al.， 2010； Resick et al.， 2002）。例如，在一项针对退伍士兵的随机对照试验中，8—10周的延迟暴露治疗后，患者不再符合PTSD的诊断标准，且PTSD症状在总体水平上得到有效缓解（Acierno et al.， 2017）。经过PE治疗后，PTSD患者至少会表现出1—2种症状的明显改善（Eftekhari et al.， 2013； Foa et al.， 2005）。

目前，PE疗法已经被PTSD治疗指南推荐。另外，远程和虚拟现实技术也已被纳入PE治疗程序，结果可靠（Acierno et al.， 2017； Reger et al.， 2016）。密集性PE治疗方案也被证明具有显著的积极疗效，且退出率非常低（Foa et al.， 2018； Hendriks et al.， 2018； van Pelt et al.， 2021）。但与认知加工疗法（CPT）、认知疗法、压力预防训练和眼动脱敏与再加工（EMDR）等治疗方法相比，PE还没有显示出绝对的优越性，因此仍需进一步的研究以比较各种治疗方法之间的优劣。