三、视觉诱发电位
视觉诱发电位（visual evoked potential，VEP）是指通过对视网膜进行刺激，经过视路传送至枕叶视皮质的电活动。VEP检测反映了从视网膜神经节细胞到视皮质的功能状态，是对视路的客观检测方法。该技术作为一种检测视路功能的敏感方法已广泛应用于临床。
（一）正常VEP
1.闪光VEP
闪光VEP是由一系列正波和负波组成的复合波，开始于30 ms左右，结束于300 ms左右（图1-2）。在波成分的命名中，先标示正波或负波（P或N），然后以数字下标表示出现的先后次序，不要使用正负结合潜伏期，以便能自动将闪光VEP与图形VEP相区别。由漫射刺激诱发的闪光VEP的最常见成分是分别出现于大约90 ms和120 ms处的N2和P2成分。但是在老年人中更常见的是在500 ms左右的一个正相波。应注意闪光VEP的潜伏期是依赖于年龄的。振幅应是相对于前一波峰的峰值。
图1-2 闪光VEP示意图
2.图形VEP
由图形翻转诱发的VEP由N75、P100和N135成分组成。波的命名是波峰的正/负相指示后跟平均潜伏期（图1-3）。国际标准建议基于前一波峰，即N75的波峰测量P100成分的振幅。P100成分的潜伏期的个体差异很小，并且眼间变异范围也非常小。使用大于15°的半野刺激时，图形VEP的N75、P100和N135成分在刺激半野的同侧大脑半球出现。而在刺激半野的对侧大脑半球可以看到一个P135成分。
图1-3 图形VEP示意图
3.图形给-撤VEP
图形给-撤VEP由3个主要成分组成。公认的成分为CⅠ（正相，大约75 ms）、CⅡ（负相，大约125 ms）和CⅢ（正相，大约150 ms）（图1-4）。每个波的振幅也是相对于前一波峰测量的。使用半刺激野时，反应出现在刺激野的对侧大脑半球。
图1-4 图形给-撤VEP示意图
（二）异常VEP
1.主要表现
VEP异常的主要表现为潜伏时波幅和波形的异常，具体包括以下几方面。
（1）VEP完全消失。(https://www.daowen.com)
如果能够排除检查中的技术问题，VEP的完全消失，特别是闪光VEP的消失，表示视觉功能的严重丧失或完全丧失。
（2）潜伏期的延长。
潜伏期的延长表示视觉传导功能障碍。常见的病变有脱髓鞘病变、直径较粗的快速传导神经纤维的缺失、视网膜疾患，以及视神经挫伤、压迫等病变。
（3）眼间波幅比的异常。
由于正常人个体之间波幅绝对值变异很大，因此多采用自身健康眼做对照观察。波幅降低最常见的病理变化是轴索数目的减少。从理论上讲，VEP是视觉传入冲动所激发的视皮质神经元兴奋的总和，参与兴奋的神经元轴突数目减少，必然导致VEP的波幅降低。
（4）VEP波形的异常。
VEP波形的异常主要是由于视觉传导功能障碍，表现为潜伏期的延长和波幅的降低。此外，视野的缺损也可以造成VEP波形的改变，如视野中有盲点存在时可以使P100呈双峰样改变。
2.常见临床诊断和应用
（1）视神经炎。
视神经炎时表现为VEP潜伏期延长和波幅降低，通常波幅变异性较大，潜伏期变异性较小，视神经纤维受累侧眼VEP的P100延迟，峰潜伏期平均几乎延长30%，波幅降低50%，而未受累侧眼的VEP均正常。
（2）其他视神经异常疾病。
多种病因所致的视神经病理性受累，均可影响VEP。在Leber遗传性视神经病中，可有VEP的异常，许多有严重视力受损的患者记录不到VEP，或表现为反应小、波形离散及延迟；缺血性视神经病患者可出现VEP的延迟，但波幅的降低通常更具特征性；中毒性弱视者中VEP波幅明显减低，但潜伏期通常正常；青光眼患者的VEP常为潜伏期异常。
（3）多发性硬化。
VEP对确诊多发性硬化具有很高的诊断价值，这已得到大量研究的反复证实，阳性确诊率通常可达70%～97%。多发性硬化的诊断取决于能说明中枢神经系统存在多处病灶的临床和实验室证据。在这种疾病中，视神经是最常受累的部位之一。VEP潜伏期是一种检测视觉通路损害的客观手段，甚至在这些损害处于亚临床状态时，对多发性硬化患者来说，VEP技术可提供视觉通路受累的亚临床依据。因此，当临床上已确定有一处病变存在，尤其是在枕骨大孔水平以下时，通过VEP检测出视觉系统的病变，对于多发性硬化的诊断是非常有价值的。VEP改变的病理生理基础仍不明确，直接的实验表明，完全性传导阻滞可能是中枢神经纤维广泛脱髓鞘的结果，波幅的改变可能很大程度上反映了受损纤维的完全性传导阻滞；而在不太严重且不太广泛的脱髓鞘病变中，VEP潜伏期延迟是主要表现，反映了受损视觉纤维的传导速度减慢。
（4）前视觉通路的压迫性病变。
VEP潜伏期延长并非多发性硬化和视神经炎所特有的表现，前视觉通路的压迫性病变也可产生相似的异常。压迫性病变发生时，VEP可有潜伏期延长，且大多在早期阶段，但即使潜伏期延长，其程度也远小于脱髓鞘疾病。潜伏期延长一般不超过正常上限20 ms，而在视神经炎和多发性硬化中常平均延长34～45 ms，个别病例延长达100 ms。另外，压迫性病变的VEP波形异常的发生率远高于脱髓鞘疾病，尤其是在蝶鞍区的肿瘤，其特征是VEP的不对称性。
（5）诈病或癔病。
如果VEP可反映“看得见”的能力，那么对于那些声称“看不见”却又无病理性改变者，VEP可提供判断依据。如果VEP正常，就提示从视网膜到视皮质的通路是完整的。如果病人主诉单眼全盲，也的确可以记录不到VEP，此时要考虑两种可能性：病变所致，或是VEP的随意抑制。VEP可被随意抑制，采取诸如过度沉思、注意力不集中于棋盘格平面及眼球会聚等随意活动可使VEP消失。因此，当怀疑诈病时，应谨慎采用VEP，通过大视野、大棋盘格和双眼刺激的方法，可使由随意作用所致的VEP改变降低到最低限度。当怀疑VEP是由随意抑制所引起时，也可采用“开始—终止”这种刺激方式随机给予刺激，以使得被检者不知道什么时候刺激将会出现，这样欺骗手段就难以施展了。