案例一
1.案情摘要
被鉴定人张某，男，34岁。2017年1月25日，张某被他人打伤。案件发生后，办案单位曾委托相关机构对其进行过三次鉴定。2017年2月20日，某市公安局刑事技术支队鉴定书鉴定意见为：右眼损伤目前属轻微伤，择期复查评定最终损伤程度。2017年7月26日，某市公安局刑事技术支队鉴定书鉴定意见为：右眼损伤不宜评定损伤程度。2017年8月15日，某省公安厅刑事技术总队鉴定书鉴定意见为：右眼损伤程度属重伤二级；建议办案单位进一步调查既往右眼健康状况。为正确评定其眼部伤情，办案单位再次委托本鉴定机构对张某的损伤程度进行法医学鉴定。
2.病历摘要
2017年1月25日，主诉：头、颜面部外伤2小时伴头痛、恶心。2小时前被人打伤，伤及头及颜面部，右侧眼睑、鼻腔出血。查体：意识清，言语尚流利，右侧上眼睑靠近眉弓处皮肤裂伤深1 cm，伴肿胀，颜面部血迹，肢体活动可。头颅CT：顶部头皮软组织肿胀。眼CT：右眼球周围多发条索影，右眼视神经密度略低伴毛糙，右眼周软组织肿胀。诊断：多发伤，头部外伤，颌面外伤等。处置：眼科会诊，清创缝合。
2017年1月26日，自述右眼无光感。查体：右眼皮肤下淤血，KP（+），虹膜纹理欠佳，瞳孔4 mm×4 mm，尚圆，网膜反光弱。诊断：右眼钝挫伤，右眼葡萄膜炎。
2017年1月26日，B超：右眼球后壁增厚，右眼球后壁与球后脂肪间见无回声暗区。
2017年2月4日至2月10日某医科大学附属第一医院住院病历：
主诉：右眼拳击伤10天。查体：右眼无光感，左眼0.8，右眼睑肿胀淤血减轻，右眼结膜充血淤血，角膜透明，前房常深，瞳孔大，直径5 mm，对光反射（-），虹膜纹理清，晶状体透明，眼底视神经略淡。左眼结膜无充血，角膜透明，前房常深，瞳孔圆，直径3 mm，对光反射（+），虹膜纹理清，晶状体透明，眼底网膜色正，黄斑中心凹反光（+）。诊疗经过：营养神经，改善循环，营养网膜，激素治疗。诊断：右眼视神经挫伤，右眼钝挫伤。2017年2月6日OCT报告：网膜平伏，部分前膜。
2017年7月20日某医科大学第二医院门诊病历：
查体：右眼外斜，右眼瞳孔直径5 mm，右眼底视乳头淡白。诊断：右眼外伤，视神经萎缩。
3.法医学眼科检查
右眉内隐约可见线状皮肤瘢痕。右眼第一眼位略外斜，双眼球各方向运动无受限。
非接触眼压计测量双眼压：右21.2 mmHg；左21.5 mmHg。
视力表投影仪检查主观远视力：右无光感，-0.50 DS-0.75 DC×84°→无提高；左1.2。
裂隙灯检查：右眼角膜明，前房中深，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径4 mm，瞳孔缘尚完整，9点处略见一小切迹，直接对光反射消失，间接对光反射存在，晶状体明；左眼角膜明，前房中深，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径2 mm，瞳孔缘完整，直接对光反射灵敏，间接对光反射消失，晶状体明。(https://www.daowen.com)
直接眼底镜检查（包括眼底照相）：右眼底视盘边界清，色苍白，黄斑区中心凹对光反射消失；左眼底视盘边界清，色可，黄斑区中心凹对光反射可见。
光学相干断层扫描（OCT）：右眼网膜萎缩，黄斑中心凹浅，正常形态、结构消失；左眼黄斑形态、结构正常。右眼视盘周围RNFL层厚度降低，左眼视盘周围RNFL层厚度在正常范围内（图2-9）。
图像视觉诱发电位（P-VEP）：右眼P100波呈熄灭型，左眼P100波分化良好，振幅、潜伏期均在正常范围（图2-10）。
闪光视觉诱发电位（F-VEP）：右眼未引出明确波形（图2-11）。
4.阅片所见
2017年1月25日、2017年1月26日眼部CT示：右眼睑高度肿胀伴眼球突出，球壁增厚，球后结构紊乱，可见条索、斑片状高密度影，视神经迂曲、密度不均，提示球壁、球后血肿伴视神经挫伤。
2017年2月6日、2月7日眼部CT示：右眼睑肿胀吸收，右眼球后血肿吸收，右视神经毛糙。
2019年10月23日眼部CT示：右眼球后血肿吸收。
5.分析与结论
被鉴定人张某被他人打伤，其右眼部外伤史明确。审阅送鉴的张某伤后系列影像学资料见其右眼睑高度肿胀伴眼球突出，球壁增厚，球后结构紊乱，可见条索、斑片状高密度影，视神经迂曲、密度不均，提示球壁损伤、球后血肿伴视神经挫伤等，且存在球后血肿吸收的动态变化。上述影像学征象提示张某右眼视神经损伤等新鲜损伤成立，且具有致严重视力障碍的损伤基础。目前检见张某右眼外斜，右眼瞳孔直接对光反射迟钝，眼底视盘色苍白，右眼网膜萎缩，黄斑中心凹浅，黄斑正常形态、结构消失，视盘周围RNFL层厚度降低等，上述眼球结构异常符合其视神经损伤等的临床转归。目前张某右眼视力无光感，已属于盲目5级范围，客观电生理检查提示其右眼未引出明确波形，其视力障碍与眼球外伤性结构异常、客观电生理检查之间可以相互印证。就现有材料，本次外伤是其目前右眼视力障碍的主要因素。依照《人体损伤程度鉴定标准》第5.4.2a条之规定，其右眼外伤后遗盲目已构成重伤二级。
图2-9 双眼视盘OCT：右眼视盘周围RNFL层厚度降低
图2-10 双眼P-VEP波形
图2-11 双眼F-VEP波形