案例三
1.案情摘要
被鉴定人鲜某，男，58岁。2019年8月31日，鲜某在工地破石头时石头飞入眼睛致伤。现保险公司委托相关机构对鲜某的视觉功能及伤残等级进行法医学鉴定。
2.病历摘要
2019年9月2日至9月4日某医院出院小结：
主诉：石头弹伤左眼2天。查体：右眼视力1.2，左眼视力手动/眼前，左眼结膜混合充血，角膜混浊水肿，前房深度可，房水清，Tyn（+），瞳孔直径约3.5 mm，对光反射存在，晶状体稍混浊，玻璃体见大量血性混浊，眼底窥不清，右眼未见明显异常。诊疗经过：治疗上予止血、抗感染、抗炎消肿等对症支持治疗。出院情况：左眼结膜混合充血，角膜混浊水肿，隐见9点钟方向虹膜裂口，前房深度可，可见积脓，液平5至7点钟方向，Tyndall（+++），瞳孔直径约3.5 mm，对光反射存在，晶状体稍混浊，玻璃体见大量血性混浊，眼底窥不清，右眼未见明显异常。患者左眼球内异物，转上级医院手术治疗。诊断：左眼球内异物，左眼眼内炎，左眼角膜裂伤，左眼虹膜裂伤，左眼玻璃体积血。
2019年9月4日至9月16日某市人民医院出院小结：
查体：左眼眼睑痉挛（+），结膜混合充血（++），角膜9点位角巩膜缘可见一全层穿通伤道，总长约3 mm，伤道已自闭，余角膜混浊水肿（+），前房深度可，Tyn（+++），cell（+++），下方可见积脓液平约3 mm，9点位虹膜周边部可见裂伤，瞳孔圆，直径约4 mm，对光反射消失，晶状体不规则、混浊，隐见玻璃体血性混浊，余眼内结构窥视不清。眼眶CT：左侧眼球异物，左眼环挫伤可疑。诊疗经过：2019年9月4日行显微镜下左眼前房穿刺冲洗+晶状体切除+玻璃体切除+球内异物取出+硅油填充+眼内探查术，术中全周视网膜可见散在出血灶，视网膜血管呈白线样改变，6点位视网膜平坦部可见一铁屑样异物附着等。术后予全身、局部抗感染治疗。诊断：左眼球穿通伤，左眼角膜穿通伤，左眼球内异物，左眼眼内炎，左眼外伤性白内障，左眼虹膜裂伤，左眼玻璃体积血，左眼视网膜裂伤，右眼白内障。
2019年12月16日至12月24日某市第一人民医院出院小结：
诊疗经过：2019年12月18日行显微镜下左眼硅油取出+二期人工晶体植入+前房穿刺+前房成形术。出院情况：左眼视力0.02。
2019年12月26日复诊病历：
左眼二期IOL植入+硅油取油术后复查。诊断：人工晶体眼。右眼1.0，左眼0.02。
2020年5月18日某眼视光眼科医院门诊病历：
查体：右眼1.0，左眼指数/10 cm（试片无助），左眼结膜不充血，9至10点位角膜缘有一横形穿通疤痕，仍可见金属样可疑反光，余上方及鼻上方手术尚可、闭合佳，KP（+++），Tyn（-），瞳孔近圆，直径3 mm，对光反射好，10点位虹膜可见一裂形穿孔，局部基本愈合，晶体前后表面可见色素颗粒及小团状纤维膜，人工晶体在位，玻璃体可见絮状混浊。OCT：左眼黄斑内表面光滑，中心凹处可见无反射暗腔，椭圆体带中心凹处不连续。左眼周边视网膜可见散在出血灶。诊断：左眼玻切联合白内障术后（人工晶体状态），左眼黄斑水肿，左眼底周边视网膜出血，左眼黄斑前膜，双眼底动脉硬化。
3.法医学眼科检查(https://www.daowen.com)
随机视力表投影仪检查双眼远视力：右1.0；左0.02，-1.50 DS-0.50 DC×52°→0.03。
非接触眼压计测量双眼眼压：右13.1 mmHg，左眼16.2 mmHg。
裂隙灯检查：右眼角膜明，前房中深，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径3 mm，直接、间接对光反射存在，晶状体轻混。左眼角膜鼻上方可见线条状瘢痕，瘢痕未累及瞳孔区，KP（+），前房中深，虹膜9点位可见条形瘢痕，瞳孔圆，直径3 mm，瞳孔缘完整，直接、间接对光反射存在，人工晶体在位，前表面可见色素沉着及小团块状纤维。
眼底照相及眼底镜检查：右眼底视盘界清，色可，黄斑区中心凹对光反射存在；左眼底视盘界清，色可，黄斑区中心凹对光反射消失，视网膜后极部可见大片前膜牵拉样改变。
光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区形态、结构正常；左眼后极部网膜局部不连续，凹凸不平，黄斑前膜形成，中心凹牵拉变浅；双眼视盘周围视网膜神经纤维层厚度基本对称，在正常范围（图2-15）。
图2-15 双眼黄斑OCT（OD右眼，OS左眼）
图像视觉诱发电位（P-VEP）：右眼P100波形分化良好，右眼P100波潜伏期及振幅在正常范围；左眼P100波振幅下降（图2-16）。
图2-16 双眼15'P-VEP
4.分析与结论
被鉴定人鲜某在工地破石头时石头飞入眼睛。就鲜某伤后症状、体征，其左眼角膜穿通伤、虹膜裂伤、外伤性白内障、玻璃体出血、视网膜损伤等明确，具有后遗视力障碍的损伤基础。目前本院检见鲜某左眼视力0.03，属盲目3级范围，左眼角膜可见线条状瘢痕，KP（+），虹膜9点位可见条形瘢痕，人工晶体在位，前表面可见色素沉着及小团块状纤维，视网膜后极部可见大片前膜牵拉样改变，黄斑中心凹变浅。依照《人体损伤致残程度分级》第5.9.2.11、5.10.2.14之规定，鲜某损伤后遗左眼盲目3级、外伤性白内障行人工晶体植入术分别评定为人体损伤致九级、十级残疾。
（陈捷敏 张运阁）