三、案例分析
案例一 前臂离断伤的伤残等级鉴定
（一）案情摘要
詹某，男，63岁，2018年10月30日因意外事故受伤。委托：参照中华人民共和国国家标准《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》GB/T 16180—2014对其伤残等级进行法医学鉴定。
（二）病史摘要
（1）主诉：左前臂机器致伤疼痛、出血1 h。
（2）查体：神清，痛苦表情，左前臂在中段处离断，近端创面出血不明显，可见腋动脉搏动，动脉栓塞，离断肢体仅内侧少许皮肤相连，离断肢体挫伤严重，变形，骨质、肌腱、血管、神经碎裂，皮肤软组织边缘无渗血，颜色苍白，无张力，毛细血管反应消失。
（3）摄X线片示：左尺桡骨中下段粉碎性骨折。
（4）治疗经过：入院后完善相关检查，急诊在臂丛麻醉下行左尺桡骨骨折复位钢板内固定+血管神经修复术，术后予抗炎、活血、补液等治疗，完善相关检查及观察患肢血运等处理。2018年11月14日在臂丛麻醉下行左前臂清创+坏死组织清除，术后予抗炎、活血、补液等治疗。2018年11月27日在臂丛麻醉下行左前臂扩创+取皮植皮术，术后予抗炎、活血、补液等治疗。2019年12月10日在局部浸润麻醉下行左尺骨骨折端富血小板血浆注射治疗，左前臂石膏外固定术，予促进骨愈合、补液治疗。
（5）诊断：左前臂离断伤。
（三）法医鉴定
1.2020年12月3日法医体格检查
步入检查室，神志清楚，回答切题，检查合作。沿左前臂背侧至左腕背侧有一长度为24 cm的手术瘢痕，沿左前臂前侧有两处长度分别为16 cm、8 cm的手术瘢痕，左前臂中段以远肌肉萎缩明显。左手中指近节指骨以远缺失（原有损伤），左手各指余关节于非功能位僵直（图4-4）。
图4-4 左手处于非功能位僵直
2.阅片所见
2018年10月30日X光片示：左侧尺桡骨中段粉碎性骨折，断端错位明显。
2018年12月11日X光片示：左侧尺桡骨中段粉碎性骨折钢板内固定术后。
2019年12月9日X光片示：左侧尺桡骨中段粉碎性骨折钢板内固定术后。
3.肌电图检查
提示：左正中神经、左尺神经、左桡神经受损。
4.鉴定意见
被鉴定人詹某左手功能丧失达90分，构成工伤五级伤残。
（四）讨论
本案例中，伤者的原发损伤属于非常严重的类型，其左前臂离断伤，急诊在臂丛麻醉下行左尺桡骨骨折复位钢板内固定+血管神经修复术，术后予抗炎、活血、补液等治疗，完善相关检查及观察患肢血运等处理，后期在臂丛麻醉下行左前臂清创+坏死组织清除、左前臂扩创+取皮植皮术及左尺骨骨折端富血小板血浆注射治疗。鉴定时肌电图提示左正中神经、左尺神经、左桡神经受损。具有导致左手功能障碍的损伤基础。结合鉴定时体格检查所见，左前臂中段以远肌肉萎缩明显，左手中指近节指骨以远缺失（原有损伤），左手各指余关节于非功能位僵直，左手功能丧失达90分，构成工伤五级伤残。
案例二 小腿刀刺伤的损伤程度鉴定
（一）案情摘要
赵某，男，55岁，2019年7月18日因琐事被他人刺伤。委托：按照《人体损伤程度鉴定标准》对其损伤程度进行法医学鉴定。
（二）病史摘要
（1）主诉：刀刺伤1小时余。
（2）查体：神志清，表情痛苦，面色苍白，皮肤湿冷，BP 110/70 mmHg，P 120次/分，R 22次/分。右侧胸部乳头上见1.5 cm伤口，右手背见长4.5 cm皮肤划痕，左臀部见3.0 cm伤口，左大腿中下段外侧见长5.0 cm伤口，左小腿上段外侧见3.0 cm创面伤口，创口均已清创缝合，少量渗血渗液，左足拇趾背伸不能，足背部及小腿外侧皮肤感觉麻木迟钝。
（3）治疗经过：入院后考虑患者处于失血性休克早期，立即予以对症抗休克治疗。患者生命体征平稳后，考虑患者左足拇趾背伸不能，可能存在腓总神经损伤，于2019年7月22日行左小腿创口探查术+左腓总神经吻合术，术中沿左腓骨小头外侧向下纵行做一切口，逐层切开皮肤、皮下筋膜，沿股二头肌和腓肠肌外侧分离出腓总神经，向远端探查于腓骨颈后侧见腓总神经离断，断端肿胀粘连，周围组织界限不清，神经表面颜色发灰，将腓总神经损伤远近端坏死失活组织切除后予以吻合。(https://www.daowen.com)
（4）诊断：全身多发软组织损伤，左腓总神经损伤。
（三）法医鉴定
1.法医体格检查
步入检查室，跨越步态，神清语利，问答切题。全身多处瘢痕，右侧胸部乳头上见1.5 cm瘢痕，左臀部见2.5 cm瘢痕，左大腿中下段外侧见长4.8 cm瘢痕，左小腿上段外侧见12 cm瘢痕。左踝关节主动背屈肌力1级，左足各趾背屈肌力1级。左踝关节被动活动尚可。
2.2019年8月2日神经肌电图检查
左侧腓总神经支配肌肉均见失神经电位，募集反应明显减弱，CMAP波幅严重降低，潜伏期明显延长，运动神经传导速度严重降低，提示左侧腓总神经严重损伤的电生理变化。
3.鉴定意见
赵某被他人以锐器刺伤致左侧腓总神经断裂，按照《人体损伤程度鉴定标准》第5.9.2a条“四肢任一大关节功能丧失50%以上”之规定构成重伤二级。
（四）讨论
根据法医临床检查所见，结合被鉴定人原损伤情况，赵某左侧踝关节主动背屈肌力1级，左足各趾主动背屈肌力1级，符合左侧腓总神经损伤表现，肌电图检查与临床查体相一致。本案中赵某左踝关节功能丧失严重，行走时呈跨越步态，结合其左踝关节主动活动，根据查表法，可查得左踝关节功能丧失50%以上，因此，最终按照第5.9.2a条“四肢任一大关节功能丧失50%以上”评定重伤二级。
案例三 下肢损伤的伤残等级鉴定
（一）案情摘要
徐某，男，62岁，2020年3月3日因交通事故受伤。委托：按照《人体损伤致残程度分级》对其伤残等级进行法医学鉴定。
（二）病史摘要
（1）主诉：车祸伤致全身多发损伤3小时。
（2）查体：右大腿、小腿肿胀明显，周围大片瘀斑，局部未见皮肤擦伤，大腿近端及小腿下段压痛明显，可及骨擦感及异常活动，膝关节活动不能。右足背及足底见大面积皮肤撕脱，面积约20 cm×4 cm，重度污染，皮缘不整，可见活动性出血，足背动脉搏动减弱，足趾活动受限，末端感觉、血运明显减退。左足跟部见皮肤部分裂伤，长约5 cm，创面整齐，无明显活动性出血，左足末梢血运良好。
（3）CT示：左侧额叶挫裂伤可能，蛛网膜下腔出血，L1、L4、L5椎体骨折。X线示：右肩关节组成骨未见明显错位骨折，右侧股骨上段骨折，右胫腓骨下段骨折，右足第2跖骨骨折，第1、5跖骨基底部及内侧楔骨、骰骨骨折可能。
（4）治疗经过：入院后急诊行右股骨、胫骨骨折闭合复位外支架固定、右足部皮肤撕脱伤原位回植、1—5趾屈肌腱修复术、左足清创缝合术。术后入ICU监测生命体征变化，予止痛治疗，抗生素预防感染，补液，输血、血浆纠正凝血功能，纠正低蛋白血症，维护重要脏器功能，预防血栓，预防消化道出血，营养神经治疗。在全麻下行右股骨骨折、胫腓骨骨折闭合复位内固定，于2020年3月24日行右足扩创，2020年3月31日行右足清创、左游离股前外侧皮瓣转移修复创面术治疗。
（5）诊断：右股骨骨折，右胫腓骨远端骨折，创伤性休克，右足第1、2、5跖骨骨折，右足骰骨骨折，右足楔状骨骨折，右下肢血管损伤，右下肢神经损伤，右踝和足多处肌肉和肌腱损伤，右足部皮肤撕脱伤，左足部皮肤撕裂伤，蛛网膜下腔出血，双肺挫伤，鼻骨骨折，腰椎骨折（L1、L4、L5）等。
（三）法医鉴定
1.法医体格检查
拄双拐步入检查室，神清，对答切题，检查合作。沿右臀下方见长为4 cm、9 cm、2 cm瘢痕，沿右膝上方有一长为3 cm瘢痕，沿右膝外侧有长为2.5 cm、3 cm瘢痕，沿右膝前有一长为10 cm瘢痕，沿右胫前有长为2 cm、1 cm、1 cm瘢痕，沿右内踝有一长为5 cm手术缝合瘢痕，沿右外踝有长为6 cm、5 cm手术缝合瘢痕，沿右足内侧经足跟及足底至后踝有一长为45 cm瘢痕，右足背见多处散在瘢痕，沿左大腿外侧有一长为17 cm手术缝合瘢痕，其下方见长为13 cm、宽为4 cm瘢痕。右足下垂外翻，主、被动活动均受限，右踝关节于跖屈25°僵直（图4-5），双下肢长度基本一致。
2.2021年2月2日神经肌电图检查
EMG：右踇展肌放松时见自发电活动，重收缩运动单位电位减少。CV：右腓神经MCV波幅降低，SCV未引出，余所检神经SCV、MCV在正常范围。提示：右下肢神经性受损。
图4-5 右踝关节处于僵直位
3.鉴定意见
被鉴定人徐某右踝关节强直固定于非功能位，构成八级残疾。
（四）讨论
本案中被鉴定人徐某因交通事故受伤致右股骨骨折，右胫腓骨远端骨折，创伤性休克，右足第1、2、5跖骨骨折，右足骰骨骨折，右足楔状骨骨折，右下肢血管损伤，右下肢神经损伤，右踝和足多处肌肉和肌腱损伤，右足部皮肤撕脱伤，左足部皮肤撕裂伤等。入院后急诊行右股骨、胫骨骨折闭合复位外支架固定、右足部皮肤撕脱伤原位回植、1—5趾屈肌腱修复术、左足清创缝合术，之后先后行右股骨骨折、胫腓骨骨折闭合复位内固定，右足扩创，右足清创、左游离股前外侧皮瓣转移修复创面术等治疗。目前查体右足背见多处散在瘢痕，右足下垂外翻，主、被动活动均受限，右踝关节于跖屈25°僵直，双下肢长度基本一致。鉴定时肌电图示：右下肢神经性受损。对照《人体损伤致残程度分级》第5.8.6.8条，被鉴定人徐某右踝关节强直固定于非功能位，构成八级残疾。
（吕 铭 刘松岩 戴定坤 张 平）