颅脑损伤法医临床学鉴定要点

颅脑损伤是一类严重而复杂的创伤。面对结构极其复杂的人脑，如何确定原发性损伤的部位与程度，同时原发性损伤后一系列继发性损伤所致损伤加重，并发症的有无与影响，以及后遗症存在与否及功能丧失的多少，都要通过临床检验手段来了解、证实与甄别。

1.查阅所有鉴定材料

从鉴定材料中寻找和采集所需要的重要信息：对委托方递交的全部资料，都要认真地审阅并仔细查阅有关内容。由于材料篇幅多、文字量大，一定要抓住重点，结合损伤实际去伪存真，去粗取精，不被主观材料干扰或迷惑，特别要重视客观资料，如原始的病历记录及有关的旁证等。有价值的信息不可遗漏且要充分利用。实际上，客观、真实、可靠又可信的资料，才是可取的有用证据。

2.法医临床检查

特别要重视关键体征的检查和确认：临床检查是确定伤者损伤情况及生理状态的重要手段，包括一般检查和特殊检查。一般检查是指从头到脚全面系统地进行检查，如发育、营养、神志、精神状态、体位、步态、检查是否合作等。特殊检查即临床上的专科检查，要针对被鉴定人的损伤情况全面、细致地检查，运用客观的技术方法对主要体征认真地反复进行检查、比对和仔细验证，从中抓住损伤的形态特征，结合损伤的病理，对于对损伤有特殊意义的体征及表现要非常关注。例如，被鉴定人一侧脑损伤，对于对侧肌力的检查与判定必须重视，只有丝毫不放过能够证实损伤及伤残程度的肢体“语言”，才不会发生遗漏和判断的失误。(https://www.daowen.com)

（1）损伤局部的检查：包括头部损伤的部位、头部瘢痕的描述和测量，要求定位准确。创口或瘢痕的大小和形状，包括瘢痕的走向、形状、类型等。损伤处颅骨的情况，结合病历记载，是否行开颅或钻孔等手术治疗、手术的方式、手术后颅骨缺损或凹陷的情况、开颅范围的大小，都要准确记录。

（2）神经系统检查：包括被鉴定人神志、精神状态、言语交流情况、脑神经、运动系统、感觉系统、各种神经反射以及脑膜刺激征的检查等。肌力、肌张力和感觉检查，由于会受到被检者主观因素的影响，故要结合患者临床病历记载、伤情转归情况、鉴定查体等综合判定。

3.合理地运用科学技术手段

鉴定过程中不可过分依赖检查报告，并凭借报告的结论认定损伤存在与否，这样鉴定结论发生错误的风险很大。由于报告的诊断有的只是可疑，或其中的几个诊断与损伤可能是无关的，对鉴定所关注的重要信息有时会忽略，因此，要合理地运用科学技术手段，充分利用先进的仪器设备，如X线、CT、MRI等影像学检查，反映脑损伤的病理形态及脑结构形态的完整性，从中判断脑损伤的性质、部位、程度及原发伤病情况，经治疗及恢复前后变化。值得注意的有两点：一是近期的摄片不可少，并注意前后片的对比与变化。二要亲自阅片（报告可供参考），对关键性的影像可补充检查，或请专家会诊，以减少或杜绝阅片不准确甚至错误。例如，弥漫性轴索损伤，可通过螺旋CT、MRI发现其特征性改变得到证实。又如，视神经损伤可选择螺旋CT的三维重建，了解视神经通路上特别是视神经管的解剖结构是否完整，有无骨折及压迫。另外，还可利用各种电生理检查，如脑电图、脑电地形图、脑磁图、ERP等客观检查为诊断颅脑损伤后遗症提供依据。

总之，应尽可能地采用客观技术手段印证原发性损伤及后遗症的损伤存在与否，并充分发挥临床医师的临床基础与优势，侧重在进行鉴别诊断的基础上正确做出明确的结论。