七、听觉诱发电位
听觉诱发电位（auditory evoked potential，AEP）也叫听觉诱发反应，是通过记录听觉神经通路对声刺激信号的神经反应活动评估人类听觉功能的常用方法。主要的听觉诱发电位包括耳蜗微音器电位（CM）、总和电位（SP）、听神经复合动作电位（CAP）、听性脑干反应（ABR）、听觉中潜伏期反应（AMLR）等。这些电位信号多是通过置于头颅表面特定位置（如Fz、Cz）和接近耳部位置（如耳垂、乳突）的电极组合记录到的。声刺激信号在听觉系统诱发产生的神经反应，通过身体组织及体液的传导被体表电极采集到，再经过模数转换和后期叠加分析，形成可资辨识的反应波形。听觉诱发电位的确切起源部位难以确定，但通过分析反应波形的潜伏期等时域信息，有可能判定反应起源位置在听觉神经系统中的大致区域甚至解剖部位。从刺激开始施加到神经反应出现的时间称为神经反应的潜伏期。听觉诱发电位的潜伏期不超过1 s，对其波形的时域分析通常以ms为单位。对听觉诱发电位波形进行分析，可间接获得相应听觉系统通路或区域的状态信息，因而对于临床诊断和评估具有重要作用[19-21]。
CM：起源于耳蜗底回的外毛细胞，属于一种感受器电位。它的最突出的特点是能够复制声刺激的声学波形，其电位波形与刺激波形相同，无潜伏期和不应期。CM波幅非常小，有时与CAP混在一起难以辨认。
SP：起源于毛细胞的感受器电位，是多种成分的诱发电位正负总和的结果。正常情况下，它表现为一种负相的直流电位，与声刺激开始、结束同步，也无潜伏期和不应期。
CAP：耳蜗电图（EcochG）记录中潜伏期为1.5 ms左右的一组电位，因为它是用针电极在圆窗或更远处记录到的听神经纤维的动作电位的总和，故称为听神经复合动作电位。CAP包括N1、N2和N3的一组波形，且只有在高强度刺激时，N2、N3才比较明显。
（一）耳蜗电图的检测方法
1.刺激声的选择
在AEP中常用的声音信号有短声、短纯音、短音或滤波短声。
（1）短声：短声是一种方波电脉冲输入耳机发出的“嗒、嗒”的声音，其频谱较宽，分布在1 000～6 000 Hz范围，但实际频谱决定于耳机、扬声器和被检者外耳、中耳的特性。人的外耳道对3 000 Hz左右的刺激声产生共振，听骨对1 500 Hz左右的刺激声产生共振，短声能使多数听神经同步兴奋，诱发CAP电位振幅较大，但频率特异性较差。
（2）短纯音：短纯音是将包络线为梯形的正弦波电流输入耳机而发出的声音，可使信号失去频率特性和减小响度。保持频率特性，对了解被检者在各频率的听敏度是必不可少的。短纯音主要用于描记CM电位及测定低频区的耳蜗电图反应阈。
（3）短音或滤波短声：短音是上升时间和下降时间都很短、稳定持续时间不大于一个波的声信号。与这种短音非常近似的声信号是滤波短声，后者是用一方波或正弦波振动或激发带通滤波器而产生的。短音或滤波短声基本相当于短纯音中间平台期为零时即输入电流包络线从梯形变成菱形时，耳机所发出的声音。若希望上升时间短到与神经冲动同步，同时又希望保留频率特性时，可选用短音刺激。
2.电极及其放置方法
EcochG检测时电极的放置方法有以下三种。
（1）鼓室内电极：又称鼓岬电极，是一长约6 cm的细针，除针尖和针尾外，均涂以绝缘材料。记录电极经鼓膜后下象限刺入鼓室，直抵鼓岬，参考电极置于同侧耳垂，接地电极置于对侧耳垂或前额部。从鼓岬记录的CAP振幅较外耳道电极记录的大，因此当外耳道电极记录不明显时，需要行鼓岬电极记录。
（2）外耳道鼓环电极：用一绝缘银丝，末端烧成小珠状，再放入氯化钠溶液中通过直流电进行泛极化处理。将电极珠送入外耳道鼓环处，参考电极置于同侧耳垂，接地电极置于对侧耳垂或前额部。
（3）外耳道皮下电极：用质量分数为1%普鲁卡因溶液浸润麻醉外耳道局部皮肤，再用针形电极刺入骨性外耳道外缘附近，参考电极位置同上。
（二）听性脑干反应
给予声刺激后，10 ms内在头皮记录到的神经电活动，称为听性脑干反应（auditory brainstem response，ABR）或脑干诱发电位（brain auditory evoked potentials，BAEP）。ABR是在1～10 ms内出现的一系列反应波，依次用罗马数字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ表示。
1.ABR各波的起源
ABR各波的起源如图1-7所示。
图1-7 ABR各波的起源
（1）Ⅰ波，起源于与耳蜗紧密相连的一段听神经纤维的动作电位或与毛细胞相连接的听神经树突的突触后电位。
（2）Ⅱ波，起源于耳蜗核。
（3）Ⅲ波，与内侧上橄榄核或耳蜗核的电活动有关。(https://www.daowen.com)
（4）Ⅳ波，起源于外侧丘系核。
（5）Ⅴ波，起源于下丘核。
（6）Ⅵ波，起源于内侧膝状体。
（7）Ⅶ波，起源于听放射纤维。
2.ABR的检测方法
（1）脱脂：放置电极的部位用乙醇棉球脱脂，极间电阻必须小于10 Ω，最好在50 Ω以下。
（2）电极及其安放：一般采用银-氯化圆盘电极，与皮肤接触一面略凹，作用电极放置在颅顶，参考电极放于同侧乳突，接地电极置于额部。
（3）刺激声类型：一般情况下采用短声或高频短音，为了消除刺激伪迹可让刺激声相位交替；刺激频率一般设定在10次/秒以上；给声方式一般采取气导耳机给声。
（4）测试参数选择：①放大器增益一般在105倍左右，滤波带宽应在100～3 000 Hz；②分析时间，即扫描时程，必须长于要记录的各波出现的时间，一般可选用10 ms，但根据具体情况可适当延长扫描时程，如婴幼儿和老人，因其波形的潜伏期较长，可选用20 ms；③灵敏度为25 μV或50 μV；④叠加次数一般为1 000～2 000次，可根据波形的清晰程度进行调节。
（5）记录方式：同侧刺激同侧记录。
（6）被检者状态：被检者仰卧于床上，放松，安静不动；儿童可服用水合氯醛镇静。
（三）中潜伏期反应
中潜伏期反应（middle latency response，MLR）是指听觉刺激后10～50 ms出现的电位反应。MLR根据刺激频率的不同分为瞬态和稳态两种电位。瞬态MLR由6个正负交替的波形组成，分别命名为No、Po、Na、Pa、Nb和Pb，N表示负相波，P表示正相波。目前认为瞬态MLR主要是声诱发的大脑皮质颞叶的初级听皮质电活动，该皮质接收同侧内侧膝状体的听放射纤维产生的初步听觉。瞬态MLR能较好地反映中低频听阈，具有频率特异性，接近主观听阈，是一个评定语言频率听阈比较理想的客观指标，但由于瞬态MLR起源于大脑皮质，其波形易受到意识状态及皮质发育程度的影响，因此波形不稳定。目前临床上，瞬态MLR主要用于麻醉深度的检测，在法医学上尚未得到广泛应用。40 Hz听觉事件相关电位（40 Hz auditory event related potentials，40 Hz-AERP）属稳态MLR，其波形稳定，重复性好，波幅大，易于辨认，同样能较好地反映中低频听阈，具有频率特异性，不失为一种较理想的客观评定听阈状态的有效方法。
1.40 Hz-AERP特点
40 Hz-AERP是经40次/秒的声刺激诱发的一组由4个间隔25 ms的准正弦波成分构成的电位。其刺激频率与诱发神经电反应同步。该组正弦波包括四个正波即P1、P2、P3、P4（或Pa、Pb、Pc、Pd），以及四个负波即N1、N2、N3、N4（或Na、Nb、Nc、Nd）（图1-8）。AERP波形较稳定，重复性好，反应阈非常接近实际纯音听阈水平。40 Hz-AERP最主要的特点是具有频率选择性，这也是在法医学中评定听阈水平的最有意义之处。另外，它受年龄、睡眠、安眠镇静药及全麻药的影响。其中，年龄因素影响较小，主要在新生儿阶段，其波形分化差且不稳定；睡眠时其波幅明显低于清醒状态，阈值则增高。
图1-8 典型40 Hz-AERP图形
2.40 Hz-AERP的检测方法
（1）脱脂：同ABR。
（2）电极及其安放：同ABR。
（3）刺激声类型：声刺激采用短声，也可采用短纯音，刺激频率为40次/秒。
（4）测试参数选择：①放大器增益一般在104～105倍，如振幅低也可用106倍，滤波带宽应在10～300 Hz；②解析时间选用100 ms；③叠加次数一般为100～300次，可根据波形清晰程度进行调节。
（5）被检者状态：被检者应处于清醒安静状态，对于儿童或不合作者可用镇静剂（体积分数为10%的水合氯醛）使其入睡，但应注意睡眠对波幅及阈值的影响。