参考文献
第六章 电生理在男性性功能障碍法医学鉴定中的运用
第一节 男性性器官
男性性功能是男性最基本的生物学特征之一，是人生理本能的反映。男性性功能障碍是男科学中的一类常见疾病，发病率较高。但由于社会和历史的原因，本病的研究一度受限。改革开放以后，我国男性学研究成绩斐然，尤其在男性性功能障碍基础理论、实验室评估、治疗及法医学鉴定方面有了显著进展。男性性功能障碍主要包括性欲障碍、阴茎勃起障碍和射精障碍等，鉴于司法鉴定的特殊性及复杂性，本章只阐述阴茎勃起功能障碍的法医学鉴定。
一、男性性器官
男性性器官可分为外性器官及内性器官两部分。外性器官包括阴茎及阴囊，内性器官包括睾丸、附睾、输精管、射精管及附属腺，如前列腺、精囊、尿道球腺（图6-1）。
图6-1 男性性器官
阴茎由3条相互平行的海绵体组成（图6-2）。两条阴茎海绵体位于背侧，在根部分离成左右海绵体脚，固定于两侧耻骨下支及坐骨结节，表面有坐骨海绵体肌覆盖。尿道海绵体在两个阴茎海绵体腹侧间沟内，末端膨大形成阴茎头，后端与尿生殖膈相连，尿道从中通过，表面有球海绵体肌覆盖。阴囊下方会阴部可触到膨大的尿道海绵体球部。
图6-2 阴茎的解剖结构
每个海绵体外有较为坚韧的胶原和弹力纤维组织包绕，称为白膜。两个阴茎海绵体白膜在中间融合形成阴茎中隔，隔内有间隙使两个海绵体相通。围绕尿道的海绵体白膜较薄但更富有弹性，阴茎勃起时硬度较差。由白膜向外依次有较厚的弹性纤维组成的阴茎深筋膜、较薄的以平滑肌纤维为主的阴茎浅筋膜以及皮肤，此三层膜将3个海绵体包到一起。
二、阴茎的血管分布
阴茎动脉：阴茎的血液供应分别来源于浅层和深层动脉系统。浅层动脉系统起源于股动脉的分支阴部外动脉，它分成背侧支和腹侧支，供应阴茎体部表层血液。浅层动脉系统在冠状沟与深层动脉系统由交通支相连。深层动脉系统起源于髂内动脉的分支阴部内动脉。阴部内动脉穿过尿生殖膈下筋膜进入会阴浅隙发出会阴后支后成为阴茎动脉，阴部内动脉经过坐骨棘，沿坐骨直肠凹外侧壁下行，通过阴部管移行成阴茎总动脉，此处也是耻骨骨折或骑跨伤时最易受损的部位。阴茎动脉平均外径为2.5 mm，在接近尿道球部时分出球动脉和尿道动脉，在耻骨弓韧带后最终分出阴茎背动脉和海绵体动脉2条终支。球动脉供应球海绵体肌和尿道海绵体近侧端阴茎海绵体血液，尿道动脉供应尿道的血液。阴茎背动脉从海绵体脚前方进入阴茎背侧，行走于阴茎筋膜和白膜之间，其平均外径为1.5 mm。阴茎背动脉向阴茎远侧行走时发出螺旋动脉伴随螺旋静脉环绕在阴茎海绵体白膜表面，并有细小分支伴随导静脉进入阴茎海绵体，阴茎背动脉主要供应阴茎龟头和皮肤的血液。海绵体动脉在阴茎脚斜穿阴茎海绵体并行走于阴茎海绵体中央，平均外径1.2 mm，双侧海绵体动脉沿途树枝样发出的螺旋动脉分成细小动脉进入海绵窦，是主要的营养与功能动脉。阴茎动脉之间有许多吻合通路。
阴茎静脉：阴茎的静脉回流系统分浅、中、深三层。浅层静脉系统穿行于阴茎浅筋膜与阴茎深筋膜之间中层静脉。阴茎皮肤皮下组织的静脉主要汇入阴茎背浅静脉，在阴茎近端经阴部外静脉汇入大隐静脉，回流到髂外静脉系统。阴茎头、尿道海绵体及阴茎海绵体远侧2/3的血液汇入到由阴茎背深静脉和冠状沟后静脉丛组成的中层静脉系统，再经膀胱下前列腺静脉回流入髂内静脉。阴茎龟头的血液经过冠状沟后与阴茎背深静脉相连。阴茎海绵体内的血液汇合成小静脉穿在白膜和周围海绵窦之间的白膜下静脉丛，斜形穿出白膜而后汇合成导静脉，大多数导静脉从阴茎背侧穿出白膜汇入背深静脉，小部分经螺旋静脉汇入背深静脉。阴茎头的血液直接汇入由许多小静脉形成的冠状沟后静脉丛，成为背深静脉的起始部。背深静脉位于阴茎深筋膜和白膜之间，其在行程中不断接受环绕海绵体的旋静脉的血液，最后经骨盆横韧带与耻骨弓状韧带之间上行汇入前列腺静脉丛回流到髂内静脉。深层静脉系统由海绵体静脉、球静脉、脚静脉组成。导静脉收集阴茎海绵体近侧1/3的血液，汇合成海绵体静脉，随后在海绵体动脉和神经下方合并成海绵体总静脉。海绵体总静脉穿行尿道球部，海绵体脚部汇流至髂内静脉，是阴茎海绵体的主要静脉回流途经。
三、阴茎的神经支配
躯体感觉神经：躯体感觉神经起源于阴茎海绵体、阴茎皮肤和阴茎龟头3条分支，会合成阴部神经，通过坐骨大孔经坐骨棘通过坐骨小孔与阴部内动脉伴行，止于骶髓后角（S2—S4）Onuf核。感觉神经沿坐骨直肠筋膜侧面下行到尿生殖膈并分出痔下神经、会阴神经和阴茎背神经。阴茎背神经穿出尿生殖膈，在阴茎深筋膜下与血管伴行至阴茎龟头。
躯体运动神经：躯体运动神经起源于骶髓S2—S4节段前角的Onuf核，是阴茎躯体运动神经中枢，骶神经发出神经纤维形成阴部神经，支配球海绵体肌、坐骨海绵体肌和盆底肌。性兴奋时，坐骨海绵体肌及盆底肌收缩，压迫已充血的阴茎海绵体，使海绵体内压进一步升高并维持足够的时间，促使阴茎勃起有足够的硬度并持续足够的时间以完成性交活动。
交感神经：交感神经主要调节阴茎疲软和射精过程。脊髓交感神经中枢位于脊髓T10—L1的中间外侧灰质，在不同阶段与交感神经链的神经节细胞突触连接，节后纤维参与形成盆神经，海绵体神经和背神经分布到尿生殖道。交感神经末梢释放去甲基肾上腺素诱发阴茎海绵体平滑肌收缩，调控和维持阴茎疲软状态。
副交感神经：副交感神经中枢位于骶髓S2—S4节段的中间外侧核，发出突起到Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ板层区及背侧联合。其节前纤维进入盆神经丛，发出神经束与来自腹下神经丛的交感神经纤维合并形成海绵体神经支配阴茎海绵体。海绵体神经沿精囊和前列腺后外侧走行，然后沿膜部尿道穿过尿生殖膈，在尿道前列腺尖部居于5点钟和7点钟位置，在膜部尿道位于3点钟和9点钟位置，在球部尿道位于1点钟和11点钟位置，最后在尿道球的远端与海绵体动、静脉形成神经血管束进入阴茎海绵体脚。副交感神经末梢释放乙酰胆碱诱发阴茎海绵体平滑肌舒张，调控并维持阴茎勃起。
中枢神经系统：调节性功能的高级中枢神经系统，包括大脑皮质和皮质下中枢。大脑皮质中枢主要位于大脑边缘系，其基本功能是感受视、听、味、嗅觉性刺激而诱发性冲动，经过思维分辨来调节性冲动，诱发本能性性欲和情感。视前叶内侧区是性冲动和勃起的重要综合中枢。5-羟色胺与5-羟色胺受体结合发出抑制性冲动，多巴胺与多巴胺受体结合发出兴奋性冲动诱发心理性阴茎勃起。
阴茎躯体神经及自主神经支配如图6-3所示。
图6-3 阴茎躯体神经及自主神经支配
（资料来源：《泌尿外科诊断学》，山东科学技术出版社2006年出版，小柳知彦等主编、吕家驹译）
四、阴茎的内分泌调节
下丘脑—脑垂体—睾丸轴对睾丸内分泌功能的调控作用受中枢神经系统（central nervous system，CNS）的调节。下丘脑在CNS调节过程中起着重要的作用，分泌促性腺激素释放因子（GnRH），刺激脑垂体生成卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH），调节睾丸的功能，即调节支持细胞和精原细胞的生精功能，并作用于间质细胞（leydig cell），生成性激素（包括睾酮、双氢睾酮和雌二醇）。睾酮对原发性和继发性性特征的始动、发育和维持起着重要的作用，并参与调节男性性行为和性功能。睾酮又在睾丸内通过局部作用调节精子的发生和生成过程。睾酮对性功能的影响可能与睾酮代谢过程及睾酮生物利用度、睾酮受体的活性等因素有关。
第二节 阴茎勃起神经生理学机制
阴茎勃起过程从本质上说是高级中枢控制下的一系列神经血管反应，勃起的程度取决于动脉流入血量和静脉流出血量之间的平衡。当动脉流入血量低并与静脉流出量平衡时，阴茎处于松弛状态。当动脉流入增加，而静脉流出减少时，阴茎因含血量增加而勃起。
控制阴茎勃起与松弛的神经主要有交感神经和副交感神经：以交感神经作用为主时，动脉平滑肌和海绵体小梁平滑肌收缩，进入阴茎的血量少，此时阴茎处于松弛状态；而以副交感神经作用为主时，动脉平滑肌和海绵体平滑肌舒张，大量的血液进入阴茎海绵体内，使阴茎勃起。
勃起过程分期如图6-4所示。
图6-4 阴茎勃起反应周期与相应的生理变化
（资料来源：《男性性功能障碍病理生理与治疗学》，人民军医出版社2009年出版，坎迪尔等著、王明晓等译）
松弛期：此期内以交感神经的作用为主，动脉平滑肌收缩，血量流入明显减少（流速低于15 cm/s），海绵体小梁平滑肌也收缩，小梁间隙空虚，血气比例与静脉血相近。
充盈期：由于副交感神经的刺激，动脉扩张，进入阴茎的血量急剧增加，流速最大可大于30 cm/s。海绵体小梁平滑肌也松弛，使小梁间隙扩大，血含量明显增加，但此期内海绵体内压力保持不变。
肿大期：此期海绵体内压力开始升高，流入的血量相对减少。当海绵体内压力高于舒张压时，血液只有在心脏收缩期才能继续流入海绵体内，由于小梁间隙的扩张，对白膜下小静脉形成压迫，血液流出进一步减少，阴茎随之伸长，并扩展至其最大容量。
完全勃起期：此期内海绵体内压力进一步增加，可达到血管收缩压的90%，动脉血流入进一步减少，但仍比松弛状态下多。小梁间隙的扩展进一步压迫白膜下小静脉，使血液流出更少，海绵体内PO2与动脉血相近。
强直期：此期内由于阴部神经的影响，坐骨海绵体肌收缩，压迫阴茎脚，使海绵体内压力上升并超过血管收缩压，此时阴茎完全充盈勃起。坐骨海绵体肌可以自主收缩，也可在球海绵体反射的影响下收缩，此时动脉血流入停止，白膜下静脉闭塞，阴茎处于一个完全闭合的状态。这种静脉流出停止的机制被称为“静脉闭塞机制”。随着骨骼肌的疲劳，海绵体内压力下降至完全充盈期的水平，血液循环重新开始。
肿大消退初始期：可能是由于静脉流出后处于关闭状态，加之交感神经兴奋，海绵体内压力短暂升高。
肿大缓慢消退期：此期内由于平滑肌小梁和螺旋动脉收缩小静脉的压迫，静脉血流出开始增加。
肿大快速消退期：此期内由于交感神经的兴奋，动脉流入速度和海绵体内压力快速下降，伴有静脉流出速度的增加及肿大的快速消退。
大脑皮质是神经调节的最高中枢，也是性生理活动的最高控制中心。大脑皮质以下的神经中枢，以及分布于性器官的周围神经则是在大脑皮质的支配下，完成性生理功能的必备条件。阴茎勃起的高级中枢位于大脑皮质性感觉相关区（比如前扣带回、枕颞区、带状前回、岛叶、眶额皮层、尾状核等），胸12—腰2脊髓节段是心因性勃起的脊髓控制中枢，骶2—骶4脊髓节段是反射性勃起的脊髓控制中枢，阴部神经则源于骶2—骶4神经根，分为传入的感觉神经、传出的运动神经以及自主神经——海绵体神经。
（1）脊髓上通路和中枢。
阴茎勃起的高级中枢位于大脑皮质性感觉相关区（比如前扣带回、枕颞区、带状前回、岛叶、眶额皮层、尾状核等），前脑的内侧杏仁核和终纹可控制调节性动机，梨状皮质可抑制性欲，右侧岛状叶和下部颞叶皮质可增加视觉性刺激活动。下丘脑的视前内侧区、室旁核和海马是性功能及阴茎勃起的重要整合中枢。对这些区域的电刺激可以诱发勃起，这些区域的病变则会影响交配行为。脑干和延髓的几个神经中枢也与性功能有关。A5-肾上腺素能细胞群和蓝斑可以对下丘脑、丘脑、新皮质和脊髓提供肾上腺素能神经支配。发自巨细胞室旁核的投射纤维存在于下丘脑、边缘系统、新皮质和脊髓，具有抑制性5-羟色胺能神经作用。
（2）脊髓及周围神经。
阴茎勃起过程同时受自主神经系统（交感和副交感神经）和躯体神经（感觉和运动神经）的多重支配。发自脊髓的神经元和周围神经元，交感和副交感神经形成海绵体神经，进入阴茎海绵体和尿道海绵体，在勃起和疲软过程中调节神经血管效应。躯体神经主要调节阴茎感觉及球海绵体肌和坐骨海绵体肌的收缩功能。盆底肌的收缩也可压迫海绵体，进一步增加勃起的强度和硬度。
阴茎的勃起由心理性和反射性两种不同的机制引发和调控，并通过躯体神经和自主神经通路共同完成，其中上腰髓和骶髓分别是心因性勃起和反射性勃起的脊髓控制中枢，两者的传导通路如表6-1所示。
表6-1 阴茎勃起神经控制
第三节 阴茎勃起功能障碍神经功能实验室检查
目前用于神经性阴茎勃起障碍的诊断方法可以分为两大类：一类是通过诱发电位技术直接检测神经传导功能，另一类是通过检查末梢神经功能而间接评价神经传导功能。前者主要包括阴部神经诱发电位、球海绵体反射、阴茎交感皮肤反应、海绵体肌电图单电位分析等。后者主要包括阴茎定量温度觉阈值测定、阴茎定量振动觉阈值测定等。现将几种主要方法分述如下。
1.神经诱发电位检测
（1）骶髓生殖反射时（sacral reflex latency，SRL）。
该项检测的目的是检测生殖骶髓反射弧的结构和功能。其方法是用电流刺激阴茎背神经，同时记录球海绵体肌或肛门括约肌肌电反应。正常骶髓反射波形呈双相或三相，以优势负波在前（图6-5）。球海绵体肌反射潜伏期以小于46 ms为正常，大于46 ms为病理性。
图6-5 骶髓生殖反射时
（2）阴部脊髓体感神经诱发电位（spinal pudendal evoked potential，SPEP）。
电刺激阴茎背神经，在脊柱L1水平可以记录到的诱发电位，称为脊髓诱发电位（图6-6）。该方法主要检测骶髓反射传入通路。健康成人阴部脊髓体感神经诱发电位潜伏期正常参考值小于或等于14 ms。当阴茎背神经或阴部神经损伤或病变时，SPEP潜伏期延长或波形消失。如果分别刺激阴茎龟头和根部，根据两个刺激点的间距和两次诱发电位的潜伏期差，可以计算出阴茎背神经传导速度。但是，由于阴茎本身较短，加之操作困难，结果往往不可靠。
（3）阴部皮层体感诱发电位（cortical pudendal evoked potential，CPEP）。
电刺激阴茎背神经，在颅顶后2 cm处可记录到皮层诱发电位（图6-6），该方法可用来检测阴茎背神经至大脑皮质的神经传入通路。健康成人阴部皮层体感神经诱发电位潜伏期正常参考值小于或等于46 ms。若同时记录SPEP，可以获得感觉神经中枢传导时间（SCCT）。其正常值为30.03 ms。当病变位于外周时，SPEP潜伏期延长而SCCT正常；位于中枢时则相反。
图6-6 阴部皮层体感诱发电位
上为阴部皮层体感诱发电位，下为阴部脊髓体感神经诱发电位。
（4）阴部皮层运动神经诱发电位（cortical motor evoked potential，CMEP）。
用磁刺激器（magnetic stimulator）分别跨颅刺激大脑运动皮质生殖区，用金属表面电极在阴茎体表面记录球海绵体肌肌电反应（图6-7）。健康成人阴部皮层运动神经诱发电位潜伏期正常参考值小于或等于26 ms。
（5）阴部脊髓运动神经诱发电位（spinal motor evoked potential，SMEP）。
将磁刺激器放置在脊柱（L1水平）侧方，刺激骶髓神经根，用金属表面电极在阴茎体表面记录球海绵体肌肌电反应（图6-7）。健康成人阴部脊髓运动神经诱发电位潜伏期小于或等于11 ms。根据CMEP和SMEP潜伏期之差，以及颅顶中央至L1之距离，可以计算出中枢运动神经传导时间和速度，以此可以对损伤或病变进行初步定位诊断。
图6-7 阴部皮层和脊髓运动神经诱发电位
上为阴部皮层运动神经诱发电位，下为阴部脊髓运动神经诱发电位。
（6）阴茎交感皮肤反应（sympathetic skin responses，SSR）。
SSR作为评价自主神经功能的一种神经电生理学诊断方法广泛应用于临床研究和疾病的诊断。1988年Park等对人的手掌和足部SSR进行了研究，并认为足部SSR可以间接反映阴部交感神经的功能情况。2000年，朱广友等[1]应用电流刺激正中神经，直接在阴茎皮肤表面记录SSR，并获得成功。对30例阴茎勃起功能正常的人及20例阴茎勃起障碍患者阴茎SSR潜伏期和波幅进行的检测和分析表明，在健康成人中刺激腕部正中神经时在阴茎皮肤表面可以记录到SSR（图6-8）。此反应波多呈双相，前为较小的负波，随之为较大的正波。健康成人阴茎皮肤交感反应正常参考值小于或等于1 470 ms。由于交感神经和副交感神经多并行，故通过阴茎SSR的正常与否可以间接判断副交感神经的结构和功能状态。
图6-8 正常人阴茎交感皮肤反应
（7）海绵体肌电图单电位分析（single potential analysis of corpus cavernosum electromyography，SPACE）。
阴茎疲软时，海绵体平滑肌存在一种周期性的电活动；而当阴茎勃起时，这种周期性的电活动即消失。研究表明，当阴茎疲软时，海绵体平滑肌的收缩活动与交感张力性活动是同步的，具有一定的周期性和节律性，但这种周期性和节律性受患者的心理因素影响较大。当许多阴茎平滑肌在交感张力的影响下发生同步收缩时，可以在海绵体的不同部位记录到同步化的高波幅（可达1 mV）、长时程（达15 s）电位。一般认为这种电位是由交感神经介导的。当性唤起时，阴茎膨胀或勃起，交感神经张力急剧下降，导致平滑肌细胞的非同步化收缩，在肌电图上则表现为长时程（达30至数百毫秒）、低波幅（小于5 μV）、高频率电位活动。在通常放大倍数下，这种非同步化的电位表现为“电静息”而呈直线状态。
正常海绵体肌电图以峰波（spike）为主，即以一个优势正波在前，或是一个短的负波之后，紧跟一个优势正波，电位的去极化和复极化的速度均较快（图6-9）。当用表面电极记录时，大多可记录到两种形态的电位，但总是以一种形态为主。有50%的被检者，首次电位偏转的方向是向下的。当用同心针电极时，所记录的电位时程较短，相位较少，波峰较锐，波幅较高。如果同时记录双侧海绵体肌电图，则可以发现阴茎勃起功能正常时，双侧海绵体电位活动具有同步化和对称性，即电位波形一致，同时出现。
图6-9 正常海绵体肌电图单电位分析
异常海绵体肌电图表现为：①挥鞭样波（whips），此波与峰波相似，常单个出现，其特征是去极化的速度较快，而复极化相对缓慢，表现为一个尖锐的去极化峰之后，是一个缓慢的复极化相。②群发波（bursts），此波实际上是成群的峰波连续出现，当描记速度为0.5 cm/s时，这些成群的峰波相互干扰，不易辨认。③波浪样波（salves），这是一种低波幅（小于100 μV）、多相位（2～40）、长时程的慢波样电位，多见于上位运动神经元的损伤。
2.阴茎定量感觉检测
（1）阴茎定量温度觉检测（quantitative temperature testing，QTT）。
对于直径5 μm以下介导痛温觉的有髓纤维及无髓纤维，可以通过定量感觉障碍测量仪进行检测，其中冷觉通过细的有髓神经纤维（Aδ）传导，热觉通过无髓的C类神经纤维传导，冷痛觉由Aδ和C类神经纤维共同传导，热痛觉大部分由C类神经纤维传导，同时也涉及Aδ类神经纤维。
定量温度觉检测是通过对特定部位皮肤的冷觉、热觉、冷痛觉、热痛觉测量，来判断其神经纤维的传导功能的方法，包括极限法和恒定刺激法，由于耗时相对较短，临床常采用极限法。整个检测过程，患者始终处于被盲测状态。冷觉、热觉自动重复4次，冷痛觉、热痛觉自动重复3次。1976年，Fruhstrofer等[2]用热电极首次描述并且测量了100名神经损伤患者和26名正常成人手掌的冷觉、热觉、冷痛觉和热痛觉阈值，发现所有被检者身体不同部位的温度觉敏感性存在不同。同时他还发现周围神经疾病患者的热痛觉阈值比正常人高得多。Bleustein等[3]对107例患者进行多个指标定量体感测试，发现阴茎头温度阈值能单独用来测定阴茎的神经状况，与球海绵体肌反射、海绵体肌电图、体感诱发电位等比较无创且耗时短，此外还发现热感阈值是勃起功能障碍（ED）的最佳预测方式。Lefaucheur等[4]对25例正常者和35例主诉ED的糖尿病患者进行多种方法检测，包括冷暖阈值、振动感觉阈值、SSR、SEP。两组间冷暖阈值均有显著性差异，阴茎QTT与临床ED评价具有很强的相关性。2009年Rajmil等[5]对32名阴茎矫正术患者进行定量温度觉检测，发现术后阴茎敏感性明显下降，间接提示该手术有小神经纤维损伤可能。翁少峥等[6]研究发现，对于神经性ED的诊断具有较高价值；而且可以根据感觉障碍平面，对神经损害进行定位诊断。
（2）阴茎定量振动觉检测（quantitative vibration testing，QVT）。(https://www.daowen.com)
对于直径5 μm以上介导触压觉的有髓纤维末梢，可以通过定量振动觉进行检测。通过GSA探头检测阴茎体及龟头的振动觉阈值，同时检测示指指腹及大腿根部的振动觉阈值作为对照。整个检测过程，患者始终处于被盲测状态。振动觉自动重复6次（图6-10）。该检测的最大优点是，可以做到定点检测，反映阴茎体及龟头局部的振动觉阈值，对神经性ED的诊断具有较高价值，而且可以根据感觉障碍平面，对神经损害进行定位诊断。
图6-10 阴茎定量振动觉检测
第四节 阴茎勃起功能障碍法医学鉴定
司法鉴定中有关勃起功能障碍的鉴定，主要包括故意伤害案件性损伤程度鉴定、道路交通事故或工伤意外事故性伤残程度鉴定、性侵害或离婚案件性功能鉴定等。
阴茎勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）是指阴茎勃起能力完全丧失或者虽能部分勃起但其硬度不足以插入阴道进行正常的性交活动；或者虽能进入阴道，但勃起时间太短不足以完成正常的性交活动，持续时间超过6个月。勃起功能障碍分为心理性、器质性和混合性三类，其中器质性阴茎勃起功能障碍又分为神经性、血管性、内分泌性和药物性四类。
一、病史调查
（一）系统病史
心血管系统、神经系统、内分泌系统、消化系统、泌尿生殖系统等的许多疾病均可导致ED，其中以心血管系统和糖尿病最为重要。此外，应注意有无神经系统、盆部手术及外伤史。吸烟、酗酒也是ED的一个原因。
（二）性生活史
性生活史包括：性生活开始的时间，有无早泄、性欲异常、射精异常，ED的起病情况、进展，勃起的硬度及时间，有无性高潮，有无性交疼痛，等等。
问卷调查可以比较客观地量化勃起障碍的情况。目前临床多采用国际勃起功能问卷（International Index of Erectile Function，IIEF）。IIEF共15个问题，通过计算IIEF积分评估男性阴茎的勃起功能，涉及性生活的5个方面：勃起功能（6个问题）、性高潮（2个问题）、性欲（2个问题）、性交满意度（3个问题）及总体满意度（2个问题）。为了便于临床实际应用，1999年Rosen等[7]将IIEF简化为5个主要问题（IIEF-5），IIEF-5的总得分范围为5～25分，评分5～7分为重度ED，8～11分为中度ED，12～21分为轻度ED，22～25分为正常。针对我国的具体国情，国内的泌尿科专家将IIEF-5的第3、4个问题合并为一个，并将IIEF的第一个问题加上，调整了问题顺序，称为中国勃起功能问卷（Chinese Index of Erectile Function，CIEF），在临床应用中的效果基本上与IIEF-5相同。
（三）用药史
许多药物可以引起ED，较常见的有以下几类。①抗高血压药：利尿剂、β受体阻断剂等。②强心药：洋地黄。③激素类药：雌激素、雄激素拮抗剂。④H2受体阻断剂：甲氰咪胍。⑤抗精神病药：三环抗抑郁药及许多传统抗精神病药。⑥抗胆碱药：阿托品、普鲁本辛。⑦免疫抑制剂：醋酸泼尼松。⑧其他：可卡因及鸦片制剂。
二、体格检查
（一）全身检查
应结合外伤史进行全面检查，主要包括以下几个方面。
颅脑损伤：对脑神经、运动功能及感觉功能进行检查，包括生理反射、病理反射、四肢肌力、肌张力、浅感觉、深感觉等。
脊柱损伤：脊柱的损伤主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等，检查时应注意其弯曲度及有无畸形、活动是否受限、有无压痛及叩击痛。此外还应进行对应的神经功能检查。
骨盆损伤：应检查骨盆的外观有无畸形、有无压痛、双下肢长度是否相等。
四肢损伤：四肢及关节的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合，观察四肢及其关节的形态，以及肢体位置、活动度或运动情况等。
（二）常规检查
常规检查内容包括一般情况及第二性征，如喉结发育，阴毛、腋毛分布及疏密程度等。
外生殖器及泌尿生殖系统：重点是阴茎、阴囊、睾丸及肛门。
心血管系统：检查心血管功能（包括血压和心率等），以及下肢血供，如足背动脉搏动等。
神经系统：神经系统检查中尤其应注意腰骶部、下肢、肛周及会阴等部位的感觉等内容。
（三）专科检查
阴茎大小与形态：成年人阴茎过小见于垂体功能或性腺功能不全患者。
包皮：阴茎的皮肤在阴茎颈前向内翻转覆盖于阴茎表面，称为包皮。成年人包皮不应掩盖尿道口，翻起后应露出阴茎头，如果不能翻起露出尿道口或阴茎头者称为包茎，多见于先天性包皮口狭窄或炎症、外伤后粘连。如果包皮过长超过阴茎头，但翻起后能露出阴茎头，称为包皮过长。
阴茎头与阴茎颈：阴茎前端膨大部分为阴茎头或龟头。阴茎头的底边凸隆游离称为阴茎头冠，冠后较细部分称为阴茎颈。检查时应尽量将包皮上翻暴露全部阴茎头及阴茎颈，观察其表面色泽，有无充血、水肿、分泌物及结节等。
尿道口：检查时用拇指和食指将尿道口分开。正常尿道口黏膜红润、清洁、无分泌物。
睾丸：检查时应注意大小、形状、硬度及有无触压痛等，并做两侧对比。
三、法医学鉴定标准
《男性性功能障碍法医学鉴定》（GB/T 37237—2018）标准中，阴茎勃起功能障碍分级如下。
1.阴茎勃起轻度障碍
夜间阴茎勃起硬度（NPTR）检测示阴茎最大勃起时平均硬度大于或等于40%且小于60%；阴茎最大勃起时平均硬度大于或等于60%，但持续时间小于10 min。
2.阴茎勃起中度障碍
NPTR检测示阴茎最大勃起时平均硬度大于0且小于40%。
3.阴茎勃起重度障碍
NPTR检测示阴茎硬度及周径均无改变。
神经性阴茎勃起障碍应同时具备以下条件：有明确的神经系统外伤、手术或疾病史；有阴部神经（包括躯体神经或/和自主神经）功能障碍的临床表现；有阴部神经（包括躯体神经或/和自主神经）电生理学传导障碍；阴茎硬度监测（Rigiscan）示阴茎最大勃起时平均硬度小于60%，或者平均硬度大于或等于60%，但持续时间小于10 min；无其他器质性原因可以解释。
（1）有神经系统外伤或疾病史是指下列情形：神经系统外伤，包括骨盆骨折伴尿道损伤；下腹部及会阴部穿透伤伤及神经；腰骶神经损伤；脊髓损伤；颅脑损伤；手术后腰骶神经损伤；等等。神经系统疾病，包括脑中风、帕金森病、颞叶癫痫、肌营养不良、多发性硬化、脊髓半切综合征、脊髓脊膜突出症、多发性神经根炎、椎间盘突出、多发性神经病等。
以上损伤应尽可能获得影像学证据，如X线、CT及磁共振检查可以见骨折、脊髓损伤及颅脑损伤或病变征象。
（2）有阴部神经（包括躯体神经或/和自主神经）功能障碍的临床表现是指下列情形：阴茎及会阴部感觉减退或者消失；大小便自觉无力，大便失禁或便秘，小便失禁或潴留；肛门检查时表现为肛门收缩无力或力量减弱；阴茎头挤压反射、肛指反射、提睾肌反射、肛门括约肌反射减弱或者消失；尿流动力学测定和氨基甲酰甲基胆碱超敏感试验示膀胱去神经改变；直肠压力测定压力小于20 cmH2O。
（3）有阴部神经（包括躯体神经或/和自主神经）电生理学传导障碍是指下列情形：阴部皮层体感神经诱发电位潜伏期延长（大于46 ms），或者波形严重分化不良或消失；阴部脊髓体感神经诱发电位潜伏期延长（大于14 ms），或者波形严重分化不良或消失；阴部骶髓反射潜伏期延长（大于46 ms），或者波形严重分化不良或消失；皮层运动神经诱发电位潜伏期延长（大于27 ms），或者波形严重分化不良或消失；阴部脊髓运动神经诱发电位潜伏期延长（大于11 ms），或者波形严重分化不良或消失；阴茎皮肤交感反应潜伏期延长（大于1 470 ms），或者波形严重分化不良或消失。
四、案例分析
（一）案情摘要
马某，男，29岁，2017年1月11日因交通事故受伤。2017年10月9日，某司法鉴定中心鉴定意见：被鉴定人马某外伤致L5—S1脱位、L5右侧横突骨折行手术治疗后，腰部功能丧失31.94%，评定为十级伤残；其阴茎勃起功能中度障碍，评定为六级伤残。法院委托本所依照《人体损伤致残程度分级》对马某损伤后的伤残等级（包括阴茎勃起功能）、因果关系及参与度重新进行法医学鉴定。
（二）病史摘要
1.2017年1月11日至3月21日某大学附属医院出院小结摘录
入院情况：因外伤致全身多处疼痛，活动受限5小时入院。查体：头顶部见一8 cm长已清创缝合裂伤，全身多处挫擦伤（头顶部、胸部、右肘部、左前臂、腰部）；腰部棘突压痛明显，活动明显受限；左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，双下肢感觉减退，双下肢肌张力正常。治疗经过：于2017年1月20日行腰椎脱位切开复位内固定术。出院诊断：腰5骶1脱位并双下肢不全瘫、L5右侧横突骨折、L5右侧横突软骨瘤、肝功能异常、头部外伤、胸部闭合性外伤、双肺挫伤、全身多处挫擦伤（右肘部、左前臂、腰部、双侧大腿）、前列腺增生、泌尿系感染。出院时情况：双下肢肌力大致正常，肌张力未见明显异常。
2.2017年3月21日至7月30日某医院出院记录摘录
入院情况：因腰椎脱位切开复位内固定术后腰部活动受限2月余，尿痛10余天入院。查体：L5—S1棘突及棘旁两侧轻压痛，活动明显受限，双侧臀部周围软组织压痛明显，左侧为甚，双下肢肌力5-级，肌张力正常。治疗经过：予以营养神经、消炎止痛对症治疗。出院诊断：腰椎脱位切开复位内固定术后、左肾结石、泌尿系平滑肌痉挛、神经源性膀胱、L4—S1神经损伤、L5椎体Ⅰ度滑脱、双下肢神经源性损害。
（三）法医鉴定
1.性功能及性生活史调查
自诉外伤前阴茎勃起功能正常，有夜间及晨间勃起，外伤后阴茎勃起功能障碍。
2.体格检查
自诉目前大小便控制尚可，右下肢乏力。
神清，步入检查室，对答切题，查体合作。腰骶部见一条状手术瘢痕，腰部活动部分受限。左下肢肌力5级，肌张力正常。右下肢肌力5-级，肌张力正常，右踝背伸肌力4级，皮肤触痛觉减退。
3.男科检查
阴毛呈成人男性分布，尿道口湿润。阴茎外观无畸形，触之无结节，双侧睾丸大小、质地正常，双侧提睾反射存在，右侧稍减弱，双侧肛门反射存在，会阴部及右侧臀部皮肤感觉减退。
4.实验室检查
（1）阴部神经诱发电位检查（多功能神经诱发电位仪）：阴部皮层生殖体感神经诱发电位波形分化不良。阴部皮层生殖运动神经诱发电位潜伏期与波幅在正常范围。生殖骶髓反射波形分化不良。阴茎交感皮肤反应潜伏期稍延长。
（2）阴茎多普勒血流检查（彩色超声成像系统）：双侧阴茎海绵体动脉及背动脉血流信号未见明显异常；双侧睾丸血流信号未见明显异常。
（3）阴茎夜间勃起（NPT）功能监测：监测3夜，未见阴茎有效勃起，阴茎最大勃起时头部及根部周径分别增加1.95 cm和3.10 cm，最大硬度分别为85%和72%，持续时间小于10 min。
5.阅片所见
2017年1月11日某大学附属医院腰椎CT片1张、脊柱X线片1张，1月15日某大学附属医院腰椎MRI片1张（号039063）示：腰5/骶1脱位（Ⅰ度滑脱），腰5椎体右侧横突骨折，腰5/骶1水平椎间盘膨隆，硬膜囊受压，相应水平椎体后缘片状软组织水肿。
2017年2月4日某大学附属医院腰椎CT片1张，3月16日、7月10日腰椎X线片各1张示：腰5椎体滑脱内固定术后改变。
2018年6月25日本所腰椎多层螺旋CT平扫+图像重组片1张（号19238）示：腰5、骶1椎体内固定中。
6.鉴定意见
被鉴定人马某脊柱等处交通伤与其目前遗留阴茎勃起障碍之间可以存在直接因果关系，后遗留阴茎器质性勃起障碍（轻度）、右下肢神经功能障碍、腰椎脱位内固定术后等，分别构成人体损伤致八级、十级、十级残疾。
（四）讨论
被鉴定人马某因交通事故受伤，致腰5/骶1脱位并双下肢不全瘫、腰5椎体右横突骨折、L4—S1神经损伤等。摄片显示腰5/骶1脱位（Ⅰ度滑脱），腰5椎体右侧横突骨折，腰5/骶1水平椎间盘膨隆，硬膜囊受压。临床予腰椎脱位切开复位内固定术及康复对症等治疗。马某自诉目前大小便控制尚可，右下肢乏力。目前本所检见其腰部活动部分受限，右下肢肌力5-级，肌张力正常，右踝背伸肌力4级，皮肤触痛觉减退，分析符合本次外伤致右下肢神经损伤，遗留相应肌群肌力4级以下。
被鉴定人马某自诉外伤后勃起功能障碍。就现有材料分析，其腰5/骶1脱位伴马尾神经损伤，具有引起阴茎勃起功能障碍的病理基础。现本所夜间勃起功能监测结果显示其阴茎夜间勃起功能轻度障碍（平均硬度大于60%，但持续时间小于10 min）。神经电生理检查显示阴部皮层生殖体感神经诱发电位波形分化不良，生殖骶髓反射波形分化不良，阴茎交感皮肤反应潜伏期延长，提示阴部神经传导功能障碍。阴茎多普勒血流检测显示双侧阴茎海绵体动脉及背动脉血流信号未见异常。体格检查见会阴部及右侧臀部皮肤感觉减退，未见双侧睾丸及第二性征明显异常。据此，综合分析本次外伤致腰5/骶1脱位伴马尾神经损伤，从而导致阴茎勃起功能障碍（神经性），即本次交通事故外伤与其目前遗留阴茎勃起功能轻度障碍之间可以存在直接因果关系（参与度为95%～100%）。依照《人体损伤致残程度分级》标准第5.8.1.9条、第5.10.1.6条并比照第5.10.6.2条之规定，上述损伤后遗留阴茎器质性勃起障碍（轻度）、右下肢神经功能障碍、腰椎脱位内固定术后等已分别构成人体损伤致八级、十级、十级残疾。
（王飞翔）
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