十、耳石功能检查
（一）耳石系统的解剖、生理基础
内耳或迷路的解剖结构可分为骨迷路和膜迷路，二者呈套管状并互不相通（图1-11）。管内分别充满内外淋巴液。耳蜗司听觉，半规管司转体运动中的平衡，前庭（椭圆囊和球囊）司直线运动动态和静态中的平衡。
从囊内壁向内淋巴伸出的小肉芽（囊斑），由支柱细胞和神经细胞纤毛组成（图1-12）。其顶端有一胶状膜，膜表面散有碳酸钙盐或磷酸钙盐晶体，二者合称为耳石膜（为耳石系统的外周感受器）。头部直线运动时，耳石膜的位移压迫或牵引神经纤维引起的神经兴奋，通过大脑皮质的协调，反射性地调节躯体直线运动中的躯干、肢体和眼肌张力，以维持躯体平衡和视力清晰。
图1-11 内耳或迷路的解剖结构
图1-12 耳石膜结构及神经细胞
（二）静态功能试验
1.伸臂试验
检查方法：被检者取坐位或立位，闭眼，头前倾30°，双臂水平前伸60 s。观察伸臂有无偏斜、上抬下落及其程度和潜伏期。
临床意义：①功能正常时双臂无偏斜或上抬下落。②椭圆囊耳石功能低下侧伸臂上扬（屈肌张力下降），功能增高侧伸臂下落（屈肌张力增高）。③球囊体耳石功能低下侧伸臂偏向同侧（内收肌张力下降），功能增高侧伸臂偏向对侧（内收肌张力增高）。
2.直立试验
检查方法：被检者直立闭眼，面向检查者，头前倾30°，在下列不同体位分别进行检查，观察躯干有无倾倒及可能倾倒的方向、程度和潜伏期。
（1）Romberg试验：先面向检查者，双足并拢直立60 s，然后在原地取转身90°、180°、270°、360°体位分别重复检查一次。
（2）Mann试验：一足足跟置于另一足足趾之前，呈直线直立60 s。
（3）左右单足分别直立试验：两足分别直立30 s。
（三）动态功能试验
1.步行试验
（1）直线步行试验。
检查方法：被检者闭眼直立，直线前走、后退各5～10步，观察步行有无偏斜及其方向和程度。
临床意义：①功能正常时无步行偏斜。②球囊体耳石功能低下或增高时，步行恒定地偏向功能障碍侧（屈肌、内收肌张力增高）。
（2）直线交叉步行试验。
检查方法和临床意义同上，仅将直线步行改为双腿交叉直行，此法较上法更敏感和易于暴露轻症患者。(https://www.daowen.com)
2.指鼻试验
检查方法：被检者取坐位，闭眼，头前倾30°，上肢前伸，用食指尖指向自身鼻尖数次（两侧分别进行），观察指鼻动作的准确性及其程度。
临床意义：①功能正常时指鼻动作准确。②椭圆囊耳石功能增高侧食指指向鼻尖下方（屈肌张力增高），低下侧指向鼻尖上方（屈肌张力下降）。③球囊体耳石功能增高侧食指偏向鼻尖对侧（内收肌张力增高），低下侧偏向鼻尖同侧（内收肌张力降低）。
3.过指试验
（1）椭圆囊耳石。
检查方法：被检者取坐位，闭眼，头前倾30°，上肢水平外展过肩，食指在水平平面上由外向内用食指尖触碰置于身前相同水平位置上检查者的食指尖（或曲尺中点）数次，两侧分别进行，观察动作的准确性及其程度。
临床意义：①功能正常时，指指动作准确。②椭圆囊耳石功能增高侧食指指向检查者食指（或曲尺中点）的下方（屈肌张力增高），低下侧指向上方（屈肌张力降低）。
（2）球囊体耳石。
检查方法：被检者取坐位，闭眼，头往一侧（如向右）偏歪105°，对侧（左侧）上肢前伸上抬过肩，食指在矢状面平面上由上向下触碰置于身前相应位置上检查者的食指尖（或曲尺中点）数次，两侧分别进行，观察动作的准确性及其程度。
临床意义：①功能正常时动作准确。②球囊体耳石功能增高侧食指指向检查者食指（或曲尺中点）的内侧（内收肌张力增高），低下侧食指指向其外侧（内收肌张力下降）。③如果一侧球囊体耳石功能完全丧失，则只有当健侧在上时方出现过指现象。
4.眼球反向偏转试验
检查方法：被检者取坐位或卧位，睁眼进行转头、歪头和低头、仰头运动数次以分别进行椭圆囊和球囊体耳石功能检查。观察眼球有无出现与头动方向相反的偏转动作及其偏转角度。
临床意义：①椭圆囊和球囊体耳石功能正常时眼球反向偏转角度在8°～12°。②椭圆囊和球囊体耳石功能低下时眼球偏转角度减小甚至不出现眼球偏转动作，功能增高时偏转角度增大（20°或以上），严重者可伴发眼球震颤、视力模糊、头晕和恶心等不适。③如果一侧球囊体耳石功能完全丧失，则只有向健侧转头、歪头时才出现眼球反向偏转。
5.Dandy试验
检查方法：被检者直立，双眼注视正前方景物，嘱被检者向前行走，观察其在行进中有无外物模糊感，停步后是否立即转清晰。如果将步行改为原地小步跑，症状更为突出且更易暴露轻症患者。
临床意义：①椭圆囊和球囊体耳石功能正常时前方景物始终清晰，或仅有极轻微的晃动感。②椭圆囊、球囊体耳石功能增高或双侧不等时，可于行进中出现前方景物模糊不清感，重症者还可伴有眩晕、恶心、眼震，甚至站立不稳和向功能增高侧倾倒。
前庭耳石器主要功能之一是通过对重力垂直性的感受而产生一定的姿势反射来维持人体平衡，除此之外，这种感受还会产生一定的皮质知觉反应，即对重力垂直线的知觉。
近年来，在前庭研究领域，人们逐步重视这种知觉反应在判断耳石器功能中的作用，主观视觉垂直线或水平线的知觉测试就是其中一种，它是重力垂直性知觉的视觉表现，其在判断耳石器功能，特别是双侧耳石器功能不对称性方面具有十分重要的意义，可以为有关疾病的诊断和评价提供重要参考依据。
正常情况下，外周感受器信息经初级传入纤维传入前庭神经核团，从前庭神经核团发出的二级传入纤维向对侧的下斜肌、下直肌、同侧的上斜肌和上直肌发送兴奋信息，前庭传入信息使眼位保持正立的视网膜上成像并传入大脑皮质，形成视觉垂直线知觉。当前庭系统损伤时，这种平衡性遭到破坏，以左侧前庭初级传入信息阻断为例，此时其传入右侧下斜肌和下直肌的紧张性信息减弱，所以对侧（右）眼球会向内转，同侧（左）眼球向外转，此时还会发生交叉抑制的去除，导致对侧（右）前庭神经核团紧张性增高，引起对侧（右）上斜肌紧张性增高，从而产生对侧（右）眼球的内转，最终导致知觉的改变。
前庭诱发肌源性电位（vestibular evoked myogenic potential，VEMP）是指用高强度声音、振动或直流电刺激球囊或椭圆囊，在人体紧张的骨骼肌表面通过电极记录到的肌源性动作电位。
VEMP包括颈性与眼性VEMP两部分，颈肌前庭诱发肌源性电位（cervical VEMP，cVEMP）是指通过气导声（air-conducted sound，ACS）或骨导振动（bone-conducted vibration，BCV）刺激兴奋球囊，在胸锁乳突肌上记录的肌电活动，cVEMP反映了前庭-丘反射（vestibulo-collic reflex）通路情况，主要用于评估球囊功能。眼肌前庭诱发肌源性电位（ocular VEMP，oVEMP）是指通过耳ACS及BCV刺激[22]，于对侧收缩的眼外肌记录到的短潜伏期的肌电反应[23]，oVEMP主要用于评估椭圆囊功能。
cVEMP的主要神经通路在脑干中不交叉，其反射通路为：球囊斑—前庭下神经—前庭神经核（脑干）—内侧前庭脊髓束—脊髓前角运动神经元—同侧胸锁乳突肌。因此，cVEMP可以检测球囊及前庭下神经的功能。oVEMP的主要神经通路在脑干中交叉，其反射通路为：椭圆囊斑—前庭上神经—前庭神经核（脑干）—内侧纵束—对侧动眼神经核—对侧眼下斜肌。oVEMP可以反映椭圆囊及前庭上神经的功能。
目前，cVEMP、oVEMP检查已广泛用于临床，但到目前为止，研究人员尚未对有关检测方法、标准值等达成共识，年龄、肌力、性别等在VEMP检查中的影响已不容忽视，且椭圆囊与球囊之间有小部分交叉纤维可能导致结果误判。目前也有研究表明，当被检者处于紧张、恐惧状态时，VEMP振幅也随之增大。这表明VEMP可能不仅仅来源于简单的前庭脊髓或前庭眼反射，也可能源于其他反射[24]。噪声是公认的听觉危险因素，但却少见其对前庭功能负面影响的报道。Kumar等[25]基于cVEMP测试发现噪声性聋患者的球囊功能障碍。噪声暴露可能是听觉和球囊障碍的共同危险因素。球囊与镫骨底板的毗邻关系可能是其神经上皮受到噪声破坏的原因，另外噪声生成的毒性自由基也会危害球囊斑[26]。因此，对于有噪声暴露史的患者，不仅要关注其听力损失的风险，还要关注其潜在的平衡功能障碍。Noij等[27]做过一个假设，假定运动神经元放电的抑制深度是显示前庭系统对肌肉系统的影响程度，在此基础上提出VEMPid——一个新VEMP衡量标准，其作用是估计球囊抑制百分比，可在低响应水平下实现标准化和更高的准确性，并希望VEMPid能够对前庭疾病患者进行临床评估。由于前庭功能是一个高度复杂且模糊的系统，因此不能单凭某一项检查来确定疾病的病程和诊断。Sandhu等[28]提出将视频头部冲动试验（vHIT）和VEMP结合评估慢性中耳疾病患者的前庭器官功能，这些都需要在未来的研究中继续探索。