二、视神经

视神经是第二对颅神经，由特殊躯体感觉纤维组成，传导视觉冲动。其由视网膜节细胞的轴突在视神经盘处聚集后穿过巩膜筛板构成。视神经在眶内长2.5～3 cm，行向后内穿经视神经管入颅中窝，颅内段长1～1.2 cm，经视交叉后，与对侧眼球视网膜颞侧一半的纤维结合，形成视束，终止于外侧膝状体，在此处换神经元后发出纤维经内囊后肢后部形成视辐射，终止于枕叶距状裂两侧楔回和舌回的中枢皮质，即纹状区。由于视神经是胚胎发生时间脑向外突出形成视器中的一部分，因此，视神经外面有三层由脑膜延续而来的被膜，脑的蛛网膜下隙也随之延伸至视神经周围，故在颅内压增高时，常常会出现视乳头水肿等症状。

视觉信号从视网膜光感受器开始到大脑枕叶视觉中枢的传导途径称为视路，视神经属于中枢性传导束，视神经损害系某种病因所致的视神经传导功能障碍。引起视神经损害的病因甚多，常见的病因有外伤、缺血、中毒、脱髓鞘、肿瘤压迫、炎症、梅毒等。视神经按照行经区域不同，可分为眼内段、眶内段、管内段和颅内段。任何区域的损伤都可能造成视觉障碍。

视力下降是视神经损伤的最常见主诉之一。有文献报道，在眼外伤的法医学鉴定中，接近70%的成年被鉴定人存在夸大或者企图夸大视力下降程度的心理。因此，如何对视觉功能进行客观的评定是司法鉴定中的难点。视觉电生理是临床眼科学与视觉生理学的重要分支内容，在法医学鉴定实践中，鉴定人采用视觉电生理的原理与方法，评价被鉴定人视觉功能检验结果的可靠性，对最终鉴定意见的形成起到十分重要的辅助与支持作用。目前常用的视觉电生理方法主要是视觉诱发电位（visual evoked potential，VEP），按照刺激形式的不同，VEP可分为闪光VEP（flash VEP，F-VEP）和图像VEP（pattern VEP，P-VEP），两者在诊断视神经损害方面各有优缺点：P-VEP能反映黄斑形觉功能，对视力大于或等于0.1者能提供大量的视信息；F-VEP反映光觉功能，能提供视路的传导信息[2]。需要注意的是，某些正常人由于不配合固视、未有效矫正屈光不正或故意压抑情绪也可能产生异常VEP，而这些因素对P-VEP影响明显，对F-VEP影响小。因此，鉴定人在选择用何种VEP对伤者进行检查时，需要结合伤者的实际外伤情况，建议同时进行P-VEP和F-VEP两项检测，以便能提供更多、更确切的有关视功能信息的证据，这为鉴别视路损伤及其严重程度、鉴别伪盲、估算视力值提供了有力的客观证据。(https://www.daowen.com)

案例：被鉴定人刘某，男，50岁，因交通事故致左颞骨骨折，左眼眶壁多发骨折。损伤当时查体见左侧额面部、左眼眶部、左侧颌面部青紫肿胀，左侧瞳孔对光反射迟钝。入院后视力进行性下降，经对症治疗后无好转。出院时左侧瞳孔直接对光反射消失，间接对光反射存在，视力粗测为眼前手动。伤后6个月法医临床查体：左眼无光感，瞬目反射消失，瞳孔散大，直接对光反射消失，间接对光反射存在，眼底视乳头苍白，边界尚清。VEP检查未引出可靠波形，提示左侧视觉传导通路受损。眼部OCT检查示左侧视神经纤维层厚度大部分变薄，提示视神经萎缩（图4-1）。此次检查中，VEP具有举足轻重的作用，为最后的鉴定意见提供了可靠的客观证据。

图4-1　视神经萎缩视乳头苍白表现