阴茎勃起功能障碍神经功能实验室检查
目前用于神经性阴茎勃起障碍的诊断方法可以分为两大类：一类是通过诱发电位技术直接检测神经传导功能，另一类是通过检查末梢神经功能而间接评价神经传导功能。前者主要包括阴部神经诱发电位、球海绵体反射、阴茎交感皮肤反应、海绵体肌电图单电位分析等。后者主要包括阴茎定量温度觉阈值测定、阴茎定量振动觉阈值测定等。现将几种主要方法分述如下。
1.神经诱发电位检测
（1）骶髓生殖反射时（sacral reflex latency，SRL）。
该项检测的目的是检测生殖骶髓反射弧的结构和功能。其方法是用电流刺激阴茎背神经，同时记录球海绵体肌或肛门括约肌肌电反应。正常骶髓反射波形呈双相或三相，以优势负波在前（图6-5）。球海绵体肌反射潜伏期以小于46 ms为正常，大于46 ms为病理性。
图6-5 骶髓生殖反射时
（2）阴部脊髓体感神经诱发电位（spinal pudendal evoked potential，SPEP）。
电刺激阴茎背神经，在脊柱L1水平可以记录到的诱发电位，称为脊髓诱发电位（图6-6）。该方法主要检测骶髓反射传入通路。健康成人阴部脊髓体感神经诱发电位潜伏期正常参考值小于或等于14 ms。当阴茎背神经或阴部神经损伤或病变时，SPEP潜伏期延长或波形消失。如果分别刺激阴茎龟头和根部，根据两个刺激点的间距和两次诱发电位的潜伏期差，可以计算出阴茎背神经传导速度。但是，由于阴茎本身较短，加之操作困难，结果往往不可靠。
（3）阴部皮层体感诱发电位（cortical pudendal evoked potential，CPEP）。
电刺激阴茎背神经，在颅顶后2 cm处可记录到皮层诱发电位（图6-6），该方法可用来检测阴茎背神经至大脑皮质的神经传入通路。健康成人阴部皮层体感神经诱发电位潜伏期正常参考值小于或等于46 ms。若同时记录SPEP，可以获得感觉神经中枢传导时间（SCCT）。其正常值为30.03 ms。当病变位于外周时，SPEP潜伏期延长而SCCT正常；位于中枢时则相反。
图6-6 阴部皮层体感诱发电位
上为阴部皮层体感诱发电位，下为阴部脊髓体感神经诱发电位。
（4）阴部皮层运动神经诱发电位（cortical motor evoked potential，CMEP）。
用磁刺激器（magnetic stimulator）分别跨颅刺激大脑运动皮质生殖区，用金属表面电极在阴茎体表面记录球海绵体肌肌电反应（图6-7）。健康成人阴部皮层运动神经诱发电位潜伏期正常参考值小于或等于26 ms。
（5）阴部脊髓运动神经诱发电位（spinal motor evoked potential，SMEP）。
将磁刺激器放置在脊柱（L1水平）侧方，刺激骶髓神经根，用金属表面电极在阴茎体表面记录球海绵体肌肌电反应（图6-7）。健康成人阴部脊髓运动神经诱发电位潜伏期小于或等于11 ms。根据CMEP和SMEP潜伏期之差，以及颅顶中央至L1之距离，可以计算出中枢运动神经传导时间和速度，以此可以对损伤或病变进行初步定位诊断。
图6-7 阴部皮层和脊髓运动神经诱发电位(https://www.daowen.com)
上为阴部皮层运动神经诱发电位，下为阴部脊髓运动神经诱发电位。
（6）阴茎交感皮肤反应（sympathetic skin responses，SSR）。
SSR作为评价自主神经功能的一种神经电生理学诊断方法广泛应用于临床研究和疾病的诊断。1988年Park等对人的手掌和足部SSR进行了研究，并认为足部SSR可以间接反映阴部交感神经的功能情况。2000年，朱广友等[1]应用电流刺激正中神经，直接在阴茎皮肤表面记录SSR，并获得成功。对30例阴茎勃起功能正常的人及20例阴茎勃起障碍患者阴茎SSR潜伏期和波幅进行的检测和分析表明，在健康成人中刺激腕部正中神经时在阴茎皮肤表面可以记录到SSR（图6-8）。此反应波多呈双相，前为较小的负波，随之为较大的正波。健康成人阴茎皮肤交感反应正常参考值小于或等于1 470 ms。由于交感神经和副交感神经多并行，故通过阴茎SSR的正常与否可以间接判断副交感神经的结构和功能状态。
图6-8 正常人阴茎交感皮肤反应
（7）海绵体肌电图单电位分析（single potential analysis of corpus cavernosum electromyography，SPACE）。
阴茎疲软时，海绵体平滑肌存在一种周期性的电活动；而当阴茎勃起时，这种周期性的电活动即消失。研究表明，当阴茎疲软时，海绵体平滑肌的收缩活动与交感张力性活动是同步的，具有一定的周期性和节律性，但这种周期性和节律性受患者的心理因素影响较大。当许多阴茎平滑肌在交感张力的影响下发生同步收缩时，可以在海绵体的不同部位记录到同步化的高波幅（可达1 mV）、长时程（达15 s）电位。一般认为这种电位是由交感神经介导的。当性唤起时，阴茎膨胀或勃起，交感神经张力急剧下降，导致平滑肌细胞的非同步化收缩，在肌电图上则表现为长时程（达30至数百毫秒）、低波幅（小于5 μV）、高频率电位活动。在通常放大倍数下，这种非同步化的电位表现为“电静息”而呈直线状态。
正常海绵体肌电图以峰波（spike）为主，即以一个优势正波在前，或是一个短的负波之后，紧跟一个优势正波，电位的去极化和复极化的速度均较快（图6-9）。当用表面电极记录时，大多可记录到两种形态的电位，但总是以一种形态为主。有50%的被检者，首次电位偏转的方向是向下的。当用同心针电极时，所记录的电位时程较短，相位较少，波峰较锐，波幅较高。如果同时记录双侧海绵体肌电图，则可以发现阴茎勃起功能正常时，双侧海绵体电位活动具有同步化和对称性，即电位波形一致，同时出现。
图6-9 正常海绵体肌电图单电位分析
异常海绵体肌电图表现为：①挥鞭样波（whips），此波与峰波相似，常单个出现，其特征是去极化的速度较快，而复极化相对缓慢，表现为一个尖锐的去极化峰之后，是一个缓慢的复极化相。②群发波（bursts），此波实际上是成群的峰波连续出现，当描记速度为0.5 cm/s时，这些成群的峰波相互干扰，不易辨认。③波浪样波（salves），这是一种低波幅（小于100 μV）、多相位（2～40）、长时程的慢波样电位，多见于上位运动神经元的损伤。
2.阴茎定量感觉检测
（1）阴茎定量温度觉检测（quantitative temperature testing，QTT）。
对于直径5 μm以下介导痛温觉的有髓纤维及无髓纤维，可以通过定量感觉障碍测量仪进行检测，其中冷觉通过细的有髓神经纤维（Aδ）传导，热觉通过无髓的C类神经纤维传导，冷痛觉由Aδ和C类神经纤维共同传导，热痛觉大部分由C类神经纤维传导，同时也涉及Aδ类神经纤维。
定量温度觉检测是通过对特定部位皮肤的冷觉、热觉、冷痛觉、热痛觉测量，来判断其神经纤维的传导功能的方法，包括极限法和恒定刺激法，由于耗时相对较短，临床常采用极限法。整个检测过程，患者始终处于被盲测状态。冷觉、热觉自动重复4次，冷痛觉、热痛觉自动重复3次。1976年，Fruhstrofer等[2]用热电极首次描述并且测量了100名神经损伤患者和26名正常成人手掌的冷觉、热觉、冷痛觉和热痛觉阈值，发现所有被检者身体不同部位的温度觉敏感性存在不同。同时他还发现周围神经疾病患者的热痛觉阈值比正常人高得多。Bleustein等[3]对107例患者进行多个指标定量体感测试，发现阴茎头温度阈值能单独用来测定阴茎的神经状况，与球海绵体肌反射、海绵体肌电图、体感诱发电位等比较无创且耗时短，此外还发现热感阈值是勃起功能障碍（ED）的最佳预测方式。Lefaucheur等[4]对25例正常者和35例主诉ED的糖尿病患者进行多种方法检测，包括冷暖阈值、振动感觉阈值、SSR、SEP。两组间冷暖阈值均有显著性差异，阴茎QTT与临床ED评价具有很强的相关性。2009年Rajmil等[5]对32名阴茎矫正术患者进行定量温度觉检测，发现术后阴茎敏感性明显下降，间接提示该手术有小神经纤维损伤可能。翁少峥等[6]研究发现，对于神经性ED的诊断具有较高价值；而且可以根据感觉障碍平面，对神经损害进行定位诊断。
（2）阴茎定量振动觉检测（quantitative vibration testing，QVT）。
对于直径5 μm以上介导触压觉的有髓纤维末梢，可以通过定量振动觉进行检测。通过GSA探头检测阴茎体及龟头的振动觉阈值，同时检测示指指腹及大腿根部的振动觉阈值作为对照。整个检测过程，患者始终处于被盲测状态。振动觉自动重复6次（图6-10）。该检测的最大优点是，可以做到定点检测，反映阴茎体及龟头局部的振动觉阈值，对神经性ED的诊断具有较高价值，而且可以根据感觉障碍平面，对神经损害进行定位诊断。
图6-10 阴茎定量振动觉检测