二、RBM的执行
远程监查也称为中心化监查（off-site or centralized monitoring）。在试验开始前，项目中预先设置一些关键风险因子（key risk indicator，KRI）及其阈值，实时评估KRI，根据综合风险评分，决定监查员去研究中心监查的时间、频率和监查内容，从而更好地做出及时和正确的判断，不仅有利于保护受试者的安全性，而且也有利于保证试验数据的质量。
申办方和CRO需要实时关注和评估KRI，基于KRI评估结果进一步调整监查的频率和SDV比例。表7-1以TransCelerate-RBM模式为例分析了常见的风险因子（Cusack，et al.，2015），这个模式可以用来作为项目风险评估的参考。
表7-1 临床试验中的风险因子评估
（续表）
RBM的核心思想就是优先将有限的资源用在重要和风险高的地方，采用该模式需要具备很多前提条件，主要简单介绍三个操作层面的条件。
（一）RBM模式必须有强大的数据管理工具和系统的支持
近年来，各种电子系统逐渐应用于临床试验中并得到了快速发展，这是实施RBM模式必须具备的首要条件。
项目团队可以通过电子系统在线查看实时数据，完成远程监查、风险识别和控制。如电子数据采集系统（electronic data capture，EDC），研究者录入数据后，临床监查员、医学监查员、数据管理员和药物警戒人员等可以远程完成各自职责范围内的数据审查任务，并提出疑问或报告相关人员进一步核查和解决问题。医学监查员在发现不符合医学逻辑的问题时会在EDC中提出疑问，要求研究者或监查员解释并及时采取相应改正措施；在发现受试者使用合并用药时，会检查是否有相应的不良事件报告，如果没有，则提出疑问。
有些CRO还开发了新的系统，如IQVIA公司的Infosario®、PPD公司的Preclarus®等，可以将临床试验中所用的各个系统的数据整合到一个系统中，形成一站式服务，这些系统很大程度上促进了RBM的执行。在系统中通过简单的下拉菜单选择筛选条件，页面就可以自动显示所筛选出的某个项目、某个国家、某个中心的数据趋势图表和相应的数据列表，在大规模全球性临床试验中，项目管理人员可以随时查看各个方面的数据及其趋势，识别离群值和高风险因素，及时采取措施，大大促进了质量管理的效率和有效性。
（二）RBM相关的标准操作规程
药物警戒人员、医学监查医师、数据分析员和临床试验管理人员等必须按照流程才能保证同时多角度监控风险和各职能部门人员之间的无缝链接。在项目开始前定义风险因素并形成计划书；在达到风险阈值后采取相应措施；定期召开风险评估会；在系统中录入已经发现的问题，并跟踪直到问题得到解决。
对于RBM的临床监查来说，一般会根据历史数据定义不同研究中心的经验水平和质量水平，规定CRF录入数据量或当新入组受试者达到一定量时，进行一次现场监查，监查时要求监查员仅监查规定的数据，如知情同意书、主要疗效指标等，但质量问题达到一定阈值时要提高原始数据核查比例、数据内容和监查频率等。
（三）RBM模式下的人员配备
RBM试验中根据实时的风险评估需要定期调整监查计划，所以更需要临床管理人员、数据管理人员、统计人员、医学人员等进行紧密的合作和共同的努力。一些关键职能部门需要增加专门进行风险评估的人员，由于角色增多，又增加了风险评估流程，因此有效的沟通非常重要。
采用RBM的首要目的是提高临床试验的质量和效率。SDV比例下降的确可以降低现场监查的成本，但风险管理会增加相应的人员配备和沟通成本，因此临床试验的总体费用一般会有所降低，但不能按照SDV降低比例来简单计算项目整体费用。以某项目为例，SDV比例由100％降为25％，但项目总预算不会降低为原来的25％，而是降低至75％。换言之，一个原本需要100万美元的项目采用RBM模式后可能节约25万美元，节约的费用还是相当可观的，这是非常现实的好处，也是药企对RBM试验趋之若鹜的原因之一。但是一定要注意，这只是一个例子，不具有普遍性和代表性，不能简单地参考这个例子来做项目预算，该项目是某国际CRO公司的项目，公司具有非常复杂的流程（有利有弊），项目团队成员涉及多个国家（沟通成本较高），有相对成熟的RBM管理体系，而且是在项目团队能够熟练按照RBM流程操作和互相沟通合作的假设下做出的预算，也就是说，这是理想状况下的理论数据。理想与现实总是有差距的，根据笔者的经验，在实际操作中沟通成本远高于预算，不同人员之间工作内容重复的情况时有发生，尤其是中国的监查员在研究中心的监查时间需求远高于按照25％SDV计算出的理论值，对入组慢的研究中心的监查频率低于传统试验造成了研究者对试验没有积极性甚至不满，25％的SDV可能造成其余数据的质量很差，甚至可能连病历中都未完整记录这些数据，这些都是需要考虑和解决的现实性问题。因此，RBM的可行以及预算都必须考虑到天时地利人和，即国家法规是否允许，研究中心是否接受，研究者的经验和责任心是否足够（这关系到没有SDV的数据的质量），监查员和相关职能人员的经验是否能支持RBM项目的执行和质量。
综上所述，采用RBM是临床试验监查的趋势，但是任重而道远，还需要我们在具体工作中去探索，去不断思考和改进，从而用更低的成本、更高的质量和效率完成临床试验的监查。
（臧冬宁 李宾）